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1、住院志书写要求及内容一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为：（一）入院记录：应当于患者入院后 24小时内完成；（二） 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；（三）24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；（四）24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。二、入院记录的书写要求及内容。（一）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日 期、病史陈述者。（二）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。1、词句应简明扼要，能
2、反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。2、主诉不能忽略时间概念。3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写人病名须用引号。4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。5、字数一般不超过20字。6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。（三）现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。1、内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变 化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。2、现病史时间与主诉时间应一致。3、如|日病复发
3、、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。与本病（或本次住院）无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。6、患者有许多症候时，应按症侯的主次及其出现前后顺序重点记录。7、若为多年不愈之症，反复发作出现相同症候，都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与前病相 同症侯，则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。8、患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时问顺序综合记录，倘若这几种疾 病之间
4、没有明显关系时，则病史中应按主次分开。9、疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水账；对病 程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。（四）既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接 种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。1、既往史中的系统回顾与现疾病有关的其他疾病需重点突出，详尽回顾，无关则可简略些。2、系统回顾主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记叙所患 疾病特征与诊断，用病名须加引号“”。3、若既往健康，从未患病也应对各系
5、统之特有症状概括性地加以否定。（五）个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。（六）家族史。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、.脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，夕卜生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意 义的阴性资料。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（十）初步诊断是指经治
6、医师根据患者人院时情况，综合分析所做出的诊断。诊断应尽可能包括病因、 病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列：（1）主要疾病：指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医，是做为主要治疗对象的疾 病。（2）并发症：包括与主要疾病性质不同，但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。（3）伴发症：指与主要疾病同时存在，但又无明显关系的疾病。初步诊断紧接写在右下角部位。（十一）书写入院记录的医师签名。三、再次或多次入院记录：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再次或多次人院记 录。书写要求及内容基本同入院记录，其特点有：1、主诉是记录患者
7、本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。四、24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经 过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。五、24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。病程记录书写要求病程
8、记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱 更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手术护理记录应当另立专页书写。一、首次病程记录（一）由经治医师或值班医师书写。（一）应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻。具体内容另起一行书写。（三）内容包括：1、患者一般情况：如姓名、性别、年龄等。2、 病例特点：主要病史；阳性体征及重要阴性体征；与主要疾病有关的辅助检查结果。3、诊断依据及鉴别诊断。4、诊疗计划
9、。5、急危重患者抢救，应详述抢救经过、措施、效果、上级医师诊疗意见以及向患者近亲属、单位告知病 情的记录。一、日常病程记录的书写要求及内容日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经常性、连续性记录。（-）书写要求1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。2、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。3、 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到 分钟。4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6、 病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。7、手术患者术前应有手术者及麻
10、醉师查看患者的情况记录。8、 手术后患者应连续记录至少3天，以后视病情按上述要求记录。9、书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨格留行。医师签名一般不要另起一行。10、上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作必要的修改和补充，并签名。（二）日常病程记录书写内容1、重要的症状、体征变化、并发症的发生等，生活及心理状态，并分析其原因。2、对现病史或其他方面的资料进行补充。3、 辅助检查结果的临床床意义。各种器械检查（如x线、B超、CT、MR、病理等）应及时 注明检查号码。4、诊断的确定、修改或补充依据。5、记录各种操作；重要的治疗用药，剂量和方法；疗效与反应。6、会诊或有关领导及家
11、属意见。7、反映三级查房情况（实无三级职务安排应有二级查房）；必须写出查房的上级医师全名，确切、详 细记录病情分析意见，以明确责任。8、危重病人的抢救经过，与家属谈话要点，必要时请家属或单位签字。9、经抢救无效死亡者应由当班医师立即记录抢救经过、死亡时间、死亡原因和参加抢救人员等。10、疑难病例的讨论意见。11、病情复杂而住院时间较长者，每月应写阶段小结。12、法定传染病的疫情报告。病程中其他记录，如术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术同意书、术后记录、交接班 记录、阶段小结、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论的记录、转科记录、抢救记录、会诊记录、特殊检查、特 殊治疗同意书等内容详见有
12、关项目。三、上级医师查房记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分折及下一步诊疗意见的记录。1、 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗 计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。2、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3、上级医师查房内容与频率（次数）按照卫生部全国医院工作制度的“查房制度”执行。四
13、、疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持；召集有关医务人员 参加，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。病例讨论应尽早进行。内容包括：讨论日期、主持人及参加入员姓名、专业技术职务、讨论意见等。五、交（接）班记录在患者的经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情 况进行简要总结的记录。（-）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。（二）交（接）班记录的内容包括交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、人院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签
14、名等。（三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标 明“交班记录”或“接班记录”。（四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进行而尚未能 及时实施的诊疗操作、器械检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见、解决方法和其他注 意事项。（五）接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简明扼要，避 免过多重复。着重书写今后诊断、治疗的具体计划和注意事项。六、转科记录患者在住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写 的记录。包括转出记录和转人
15、记录。（一） 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），并经主治医师审签。（二）转出记录应精练而全面地书写，尤其对于目前的病情治疗及注意事项，更应交待清楚无误，以免 转科时造成病情延误或突变。（三） 转出记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“转出记录”。书写内容：1、一般项目：入院日期、转出日期、姓名、性别、年龄。2、主诉、入院情况与诊断、治疗经过、目前情况与诊断。3、转科目的，会诊意见。4、提请转入科室注意的事项。5、医师签全名。（四）转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成。重点记录转入后的问诊、体检及诊疗计划。转入记录紧接病程记录书写，在横行适中位置标明“转入记录”。书写内容1、一般项目：人院日期、转入日期、姓名、性别、年龄。2、转科前的病情，转入目的。3、转入本科后问诊和体检结果。重点写明转入本科诊治的疾病情况。4、今后的诊疗计划。七、阶段小结。患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括：入院日期、小结日期、患者姓
