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1、首诊医师负责制度一、 患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。二、首诊医师诊察患者后，若确系他科疾病，应负责向患者解释，并指明应去的相应科室。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。三、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。经会诊确属其他科（专业）疾病者，首诊科室应认真完成转科交接，做好所在科室的病情记录和交接记录。四、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理
2、部门或总值班协调解决，不得推诿。五、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。六、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。七、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医务处或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意
3、事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 八、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 九、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行科主任和正副主任医师、主治医师、住院医师三级医师查房制度。二、科主任、正副主任医师或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。科主任、正副主任医师查房每周次，主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。病危患者入院当天、病重患者入院当天或次日、一般患者入院48小时内需有主治医师查房，查房一般在上午进行。 三、对危重患者，住院医师
4、应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、正副主任医师检查患者。四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。五、查房的内容： （一）科主任、正副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 科主任、正副主任医师的查房记录由住院医师书写，经查房
5、者审阅后签名确认。（二）主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，必要时提请正副主任医师查房及专科会诊协助解决；听取医师和护士的反映，对住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房；检查病历并纠正其中错误的记录；倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；向科主任提出患者出院、转科、转院问题。查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写的记录须经带教老师审核并签名确认。（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡
6、视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文件，向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义；作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。六、院领导及相关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反
7、馈记录。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理的依据、护理要点具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：（一）严密观察患者病情变化
8、，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。二、一级护理的依据、护理要点具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正
9、确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理的依据、护理要点具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。二级护理患者的护理要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理的依据、护理要点具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病
10、情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。疑难病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主
11、任医师以上人员（医疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。三、讨论前，主管医师应将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及的难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。四、讨论情况（包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应详实记录在病历和疑难危重病例讨论本内，以上记
12、录必须有讨论主持者签名。附：临床病例（临床病理）讨论（一）医院各科室应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几个科室联合举行。与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。（三）每次临床病例（临床病理）讨论会必须事先做好准备。经治科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。（四）讨论时由经治科室主任或副主任医师及以上人员或医疗组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并
13、提出分析意见。讨论结束时由主持人作总结。（五）临床病例（临床病理）讨论会应记录在病历内，主持人审核签字。术前讨论制度一、术前讨论应在术前72小时内完成。二、凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。三、二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）医师主持，手术医师、本科室医师、
14、护士长、责任护士、必要时请麻醉医师参加，并根据病情邀请相关专家参加。必要时或特殊病例请医务处派人参加或分管领导参加讨论。目的在于认证手术指征、确定手术方案、分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。四、讨论前主管医师收集齐病例资料，做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提出初步手术方案；主刀医师或副主任医师系统分析病情。讨论内容包括：诊断和诊断依据；术前准备情况：如特殊检查、血源准备等；手术指征和手术禁忌症；手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施；麻醉选择；术后观察事项、护理要求，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关
15、人员的组织和安排等。五、术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。六、讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。死亡病例讨论制度一、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗、护理是否及时适当，分析其中存在的问题与不足，以便总结经验，汲取诊疗过程中的经验与教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。二、讨论应由科主任或医疗组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务处人员或分管院长参加。三、讨论中应由主管医师介绍病情、病史、治疗与抢救经过及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本科（组）医师（主治医师、正副主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结，吸取诊疗过程中的经验与教训的目的四、死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录在死亡病例讨论登记本内。会诊制度一、会诊包括
