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1、1 质控小组职责涉及负责行政管理质量,保证医疗工作质量,吸取和推广应用本专业国内外消毒灭菌质量管理中的先进经验,负责消毒供应中心的质量监督方面的工作,建立建全中心各项医疗质量，管理制度和质量原则，并负责组织实行，检查改善总结工作、讨论、研究及解决呈现的医疗质量管理问题，及持续改善措施措施和效果，负责医疗质量强:器械清洗、配备、包装、无菌、寄存、发放及多种敷料的制作督察成果的奖惩工作。2 工作内容：检查工作人员的工作秩序，劳动纪律,防护措施，等科室管理制度的贯彻状况，检查设备的运营，维修和保养状况,检查设备的工作流程,物吕流程，人员的合理流动程序的状况,检查去污区的操作流程,器械浸泡的时间和浓度
2、的监测，特殊感染器械的解决，敷料和垃圾分类状况；检查包装灭菌区器械清洗质量及配备，包装及包内卡放置和包外批示胶带粘贴状况；临床经灭菌物品的包装,包外标记，选择的灭菌措施等状况。检查灭菌物品寄存区的操作程序,无菌物品的有效期，储存和发放,检查一次性用品的有效期，寄存和发放状况。检查高下温灭菌器的工艺监测、化学监测、生物监测及空气和工作人员手部细菌监测状况。检查多种敷料的制作,寄存和发放状况。坚持与临床科室沟通，及时总结经验,及时改善,实行质量管理。3 形式:检查分析改善再检查再改善的程序。并对所有检查内容、措施,改善措施,实行效果效果进行记录。质控员职责.纯熟掌握多种检测技术，树立严谨认真，科学
3、的工作态度，严格把好质量关。2.质检员可随意对本科的各类物品进行检查，在质检稳定的状况下每月抽检5次。.负责物品清洗,检查包装消毒消毒过程中的监测成果检查。每月监测后发现问题，及时报告护士长,并认真进行登记。5监测中发吸异议，应复查一次，并及时报告护士长，并认真进行登记。对的的灭菌标记灭菌过程记录（1手工记录。信息化记录）建立可追溯系统灭菌失败解决流程 未发出的物品发出的物品但未使用 已经使用的紧急解决污物回收制度1凡各类须供应室回收的物品,必须经污物回收口回收2工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔细清点，帐物相等,双方签字,以免误差。3严格执行消毒隔离制度,回收的各类物品一定要按规范解决
4、。.凡传染病人用物品,回收的各类物品，一律用消毒液解决,并要定点放置不混淆。5.凡沾有脓，血迹和药迹的物品，不得回收，须在使用科室初步清洗式消毒后再回收。 核对制度1.接受和发放物品时应与科室人员共同清点器械物品数目,双方签名。2器械包装时检查清洗质量后,按包内物品清单配齐,有另一人核对无误后才可进行包装，包完后做好包装登记。.灭菌前再次检查待无菌包的状态方可装载，装载按质量原则进行,以免影响灭菌效果。4物品灭菌毕注意检查灭菌包标记,如无菌日期,失效日期。 包外监测标记:锅次、锅号、科别、名称、操作者,并注明与否湿包，分类摆放于固定的储物架。5.无菌物品寄存间工作人员应每天检查,无菌包的有效期
5、，并按灭菌日期的顺序摆放,先发离有效期的，每天核对,器械包数目,并做好记录,发放数目与基数不符时应查找因素。做到：放时查、存时查、发时查,三查6.发放无菌物品时，按各科回收清单进行,注意核对物品名称数量,有效期和包外标记，避免错发，漏发无菌物品,杜绝发放过期物品。一次性使用无菌医疗用品管理制度.一次性使用无菌医疗用品可统由医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。2.接受一次性使用医疗用品时，必须验证具有省级以上卫生式药监部门颁发的等。进口产品还要有国务院(卫生部）监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。.接受一次性医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装与否严密，清洁，有无破
6、损、霉变、潮湿，检查每箱产品的检查合格证,无菌标示和失效期检查后建帐登记，每批产品需由厂家提供，质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。.规定有筹划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置在距地面不小于等于0CM。距墙壁M，距天花板0CM货架上,室内保证干净,阴凉干燥,通风,每日空气消毒一次。.建立质量登记本,使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用,并具体记录时间种类，事件通过，成果,波及产品单位,批号,报告护士长和有关部门，及时封存取样送检,不得擅自解决。无菌物品管理制度.经灭菌的多种物品，要标记配目，注明消毒日期和责任者,经效果监测合格后，进入无菌间寄存,由专人由无菌物品发放口发放。
7、2.凡进入无菌间的无菌无物品,根据消毒日期先后，进入无菌间放无菌物品应分类放在柜内，物品排列整洁。3拿取无菌物品时，必须洗手,戴口罩，帽子,穿工作服。4每日查无菌物品的有效期，过期者重新消毒，发现湿包,散包和标志不清者，要严禁发放。5.发放时要认真仔细,按着先消先发，后消后发的原则,精确发放,不得有误。6.对无菌包打开但未使用者,也不可放回原处，要经重新灭菌。7无菌间每日工作完毕,整顿单元环境卫生，放置解决，空气消毒,净化壹小时。非工作人员不容许进入无菌物品发放间拿无菌物品。 无菌室工作制度.无菌室专人管理，坚守岗位，服务周到，工作间使用专用工作衣、鞋，非工作人员不得入内。2每日用消毒液擦拭桌
8、面,地面，保持环境清洁，每日空气消毒两次。.无菌物品摆放有序,发放日期先近期后远期。4发放无菌物品应严格核对制度及交接班制度，不得发放过期，潮湿，破损包，外借物品必须办理登记手续。5.每日做空气细菌培养，物品细菌培养,热原监测一次，符合卫生学原则规定。.做好物品的清点和交接班制度。消毒室工作制度1消毒室专人管理，消毒员负责全院医疗物品的消毒灭菌工作。.消毒员必须通过培训,持证上岗。3消毒期间严格执行操作规程，坚守工作岗位。4定期监测灭菌锅的使用效能，保证使用安全，灭菌物品合格率05.“已无菌”“未无菌”物品有明显标记,分开放置。.认真做无菌效果监测，有记录。定期进行无菌锅的保养及室内卫生清洁工
9、作,每日空气消毒一次,有记录。.对“待消包”严格执行规范检查工作,做到送取包有登记。检查包装室工作制度1所属人员衣帽整洁，禁戴手饰及穿拖鞋。.严格行初洗后的精洗工作流程及器械保养，打包。3.室内物品摆放有序,工作前后冼手,用消毒液擦拭桌面,地面，每日紫外线消毒,并做好记录。4.打包前按卡片认真核对,检查各类器械性能完好，包布干净,无破损。5多种诊断包需经另一人核对方可进行灭菌。6.复消的多种包，要重新解决后再包装无菌。每日做好登记，记录工作。质量追溯制度1建立质量控制过程记录与追踪制度记录,易于辨认和追踪,灭菌质量记录保存期限应不小于等于年。2每天记录清洗,消毒,灭菌设备的运营状况和运营参数。
10、3每天记录灭菌的信息，灭菌日期，灭菌锅号，锅次，装载的重要物品数量无菌员等。.记录灭菌质量检查成果,妥善存档。手术包外的信息卡，涉及灭菌日期，灭菌器锅号,锅次,操作号与核对者的姓名编号，灭菌包名称,失效日期。6.临床任何质量反馈均有全称记录，并妥善存档。供应室差错事故避免1.对工作要有高度的责任心，工作时严肃认真,一丝不苟。2严格执行各项操作规程，各类物品严格按照原则解决，多种包需工人核对后包装。3严格交接班制度，定点放置,做到交的准，接的明，每周大交班一次。4.多种物品器械定点放置,并保证性能良好,护士长合理安排,分清轻重缓急有筹划性,做到忙而不乱。5对新调小的同志，实习同窗，进修人员专人带
11、教,使其尽快纯熟工作。.高压灭菌的物品经监测不合格者，不容许进入无菌间,要重新灭菌。7.消毒员在进行消毒工作前要仔细检查仪器性能,发现异常及时报告检修。供应室岗位职责及日程一、回收岗位1每日早8点下科室回收用过的物品。随后将回收的物品进行分类、清理。3.每日上午9点前将污染物品进行初步清理，后交于洗涤岗位。二、洗涤岗位.每日上午9点前将污染器械，容器等物品，进行消毒剂浸泡(酶洗剂）后做初步清洗。将初步清洗后的器械再进行洗涤剂和流动水的精细清洗。3将清洗后的物品烘干。(或晾干）4.保证多种物品干净,不破损，能配套使用。5.将洗涤上油，检修好器械物品交于包装岗位。三、包装岗位1检查多种器械功能与否
12、完好。2.包布清洁、干燥、平整、无破损。3.多种容器、清洁、严密。4多种包物品齐全，功能良好，做好核对，包内放化学批示卡,包外贴M胶带，灭菌标志明显，包装正规。5多种包与多种容器外注明品名，无菌日期，无菌有效期，负责人。6.将包装好的物品交于灭菌岗位。四、灭菌岗位1坚守岗位，严格执行多种无菌消毒操作规程。2高压灭菌器内物品放置合理，按规定放置化学批示卡。3按消毒物品的种类措施，严格掌握灭菌、消毒、湿度、时间。4.定期对消毒设备进行保养、维护，保证消毒无菌仪器的正常运营。5做好无菌监测及记录。. 将消毒灭菌后的物品交于无菌物品发放岗位。五、无菌物品发放岗位1保证无菌物品寄存室、寄存柜清洁干净，每
13、天定期进行空气灭菌消毒。2.将消毒后的物品按分类和消毒日期摆放整洁。3做好一次性无菌物品的质量监测。. 每日上午8点及下午3点进行无菌物品的下送,发放。沟通协调制度1.加强与临床科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识,规范服务行为。.满足各临床科室的供应物品数量，质量的需求,每日定期发放意见征求表对提出的意见，建议及时讨论分析，制定改善措施并专人跟踪。3.有筹划地申报物资采购筹划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决。4做设备、器械的保养和维修记录，随时与设备维修部门联系。5定期向上级部门报告清况。仪器保养维修制度1.各类仪器应专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员批准，不得擅自换岗。2所
14、有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。仪器操作人员应严格按操作规程做好平常工作维修和保养，发现异常及时上级管理者，严禁擅自拆动和拆修。4.每日管理小组与仪器操作负责人对各类机器进行自查一次。5对贵重，重大仪器和高压蒸气灭菌器,应每半年上报设备科、维修科,进行检修一次。6.建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。质控筹划加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量,持续改善方案根据医院及护理部的工作筹划与目的,制定质控工作筹划。一、护理质量的质控原则:护士长科室护理质控员全体护士参与的质量管理监控，贯彻护理质量持续改善措施,全面贯彻质控工作。二、护理质量管理实行方案:(一）、进一步完善护理质量与工作流程1结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理(工作)质量考核内容及评分原则,如:环境管理，护士仪表仪态,清洗质量，包装质量，灭菌质量多种监测，安全等,每周进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整治措施。2.护士长、科室质控员随时进行督监及纠正工作中存在的问题，对问题突出的在晨会或周会上进行告示,让护士懂得存在的问题及解次的措施。.每周对多种物品进行检查，及时发现过期物品，以保证临床用物安全。(二）、建立有效的护士质量管理体系，组建了一组有丰富工作经验的
