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1、新生儿窒息与复苏一、新生儿窒息的定义新生儿娩出后，表现为呼吸微弱，不规则或无呼吸，心动过缓或心脏停搏，发绀或苍白，肌张力松弛，对剌激的反应和反射减弱或消失等一系列缺氧，酸中毒的表现，称为新生儿窒息。二、新生儿窒息的病因和机制窒息的高危因素1.脐带因素，羊水异常，早产等是引起新生儿窒息的主要产科因素。2.自然分娩与剖宫产引起新生儿窒息的发生率差异无统计学意义。3.阴道助产引起的新生儿窒息的发生率较前两者明显增加。4.胎儿因素，早产儿，巨大儿，呼吸道梗阻，先天畸形及先天性心脏病。5.分娩因素，胎头吸引，头盆不称，产钳助产，臀位，产程过长或产程中用药不当。6.脐带血流受阻，如脱垂，绕颈，扭结，受压等
2、。7.胎盘气体交换障碍，如胎盘早剥，前置，功能不全等。8.胎盘血流灌注量不足，如母亲低血压，产前大出血，妊高症，高血压，宫缩异常，使用催产素等。9.母亲血液循环充氧不足，如心肺疾病，哮喘，严重贫血等。以上各种原因致胎儿缺氧，中枢抑制，出生时肺不能扩张充气，不能由胎儿循环转变为新生儿循环。三、新生儿窒息的病理生理1.原发性呼吸暂停：胎儿或新生儿缺氧时，先有呼吸运动加快，若缺氧继续，则呼吸运动停止，心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时若及时给氧及必要的剌激，多能诱发自主呼吸。2.继发性呼吸暂停：如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样呼吸，心率继续下降，同时血压开始下跌，呼吸越来越弱，最后在一次深呼吸后进
3、入继发性呼吸暂住。在此阶段，心率，血压及血氧饱和度均持续下降。新生儿对外界剌激无反应。此时必须给高浓度氧的正压人工通气。出生时无法鉴别原发性呼吸暂停和继发悸呼吸暂停，应按继发性呼吸暂停处理，以免延误治疗。3.胎儿和新生儿肺的改变：胎儿期（1）由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺泡内为液体填充。（2）肺小动脉关闭，流经肺的血很少。（3）血液由肺动脉动脉导管主动脉。4.正常出生时（1）肺泡液清除，空气进入肺泡，呼吸建立。1/3肺液出生时经产道挤压，由口腔鼻腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍。（2）肺小动脉经肺脏的血液量明显增加。
4、（3）动脉导管关闭，原先经动脉导管流至主动脉的血，现流到肺内。5.窒息时（1）呼吸暂停：无呼吸，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换，导致缺氧，酸中毒。（2）呼吸力弱：早产儿，宫内宭迫儿，母亲用药或麻醉的新生儿呼吸浅表，力弱，呼吸暂停刚恢复时呼吸也弱，肺液不能清除，不能进行有效呼吸致缺氧。（3）肺灌注量减少 窒息时血氧，酸中毒，使新生儿肺内小动脉保持收缩状态，动脉导管继续开放，血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡开放，氧气也不能进入血液，故应给100氧正压人工通气，严重者给NaHCO3纠正酸中毒。四、对Apgar评分的估价评分标准 肤色、心率、对刺激的反应、肌张力、呼吸这五项的打分标准分别用0
5、、1、2 分来表示，五项总分最高为10 分。 1. 皮肤的颜色：宝宝全身皮肤粉红为2 分；躯干粉红，四肢青紫为1 分；全身青紫或苍白为0 分。 2. 心率：宝宝心跳频率大于每分钟100 次为2 分；小于每分钟100 次为1 分；没有心率为0 分。 3. 对刺激的反应：用手指弹婴儿足底或插鼻管后，宝宝出现啼哭、打喷嚏或咳嗽为2 分；只有皱眉等轻微反应为1 分；无任何反应为0 分。 4. 四肢肌张力：宝宝四肢动作活跃为2 分；四肢略屈曲为1 分；四肢松弛为0 分。 5. 呼吸：宝宝呼吸均匀、哭声响亮为2 分；呼吸缓慢而不规则或者哭声微弱为1 分；无呼吸为0 分。1分钟评分可判断有无窒息或轻重：03
6、分为重度窒息；47分为轻度窒息；810分为正常。5分钟评分有助于评价婴儿恢复情况和复苏的效果。如5分钟评分仍未正常，应每隔5分钟再评一次。新生儿窒息的Apgar表体征0分1分2分心跳次/分0100呼吸无呼吸浅表，哭声弱呼吸隹，哭声响亮肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插管反应无反应有些动作反应好皮肤颜色紫或苍白躯干红，四肢紫全身红不能把Apgar评分作为诊断窒息的惟一指标或将Apgar评分一律视为窒息。近年来国际上普遍强调对出生窒息的患儿检测血气以增加诊断依据。目前认为，Apgar评分敏感性较高而特异性较低，血气指标特异性较高而敏感性较低。两者给合可增加其准确性。注意：Apgar评分可评
7、价窒息的严重程度和复苏的效果。但Apgar评分不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。因而评分是1分钟后进行，但新生儿窒息不能等1分钟后再复苏。五、指导复苏的五项指标：呼吸，心率，皮肤粘膜颜色，肌张力，剌激后的反应。六、复苏的准备1.分娩前，母患糖尿病，妊娠高血压，慢性高血压Rh因子过敏史，死产史，妊娠中、晚期出血，母亲感染，羊水过多，过少，过期妊娠，多胎，胎儿大小与胎龄不符，母亲用药，麻醉及吸毒等。2.分娩时，选择性或急诊剖宫产，胎先露异常，早产，胎膜早破24小时，羊水有恶臭，急产，产程延长（24小时，第一产程2小时），胎心异常，全麻，药物（分娩4小时用麻醉剂）
8、，羊水胎粪污染，脐带脱垂，胎盘早剥，前置胎盘等。3.医务人员配备：一名掌握完整复苏技术的人员，掌握面罩气囊给氧，气管插管，胸外按摩及药物的使用技能。一名助手，掌握除插管以外的复苏技能。4.器械和用品的准备：吸球，吸引器，吸氧设备，8号鼻饲管，20ml注射器，婴儿复苏气囊，面罩，氧气设备，喉镜，气管插管，金属芯，剪刀，手套，辐射台，听诊器等。药品：肾上腺素1：1000（每支1ml），纳洛酮0.4mg/ml，（每支1ml），多巴胺，扩容剂（生理盐水，5NaHCO3,人血白蛋白）。七、复苏的最初步骤1.防止热量丢失保暖和擦干：将娩出婴儿置于远红外或其他预热方法的保暖台上。或辐射热源保暖区内，用温热毛
9、巾讯速擦干头部及身上的羊水（数秒内完成）。2.建立通畅的呼吸道摆好体位：仰卧体位，头略后仰，肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高22.5cm，颈部伸仰过度及不足均碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最隹开放状态。3.吸引立即吸净吸净口、咽、鼻部粘液：先吸口腔后吸鼻腔，因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内。如羊水被胎粪污染，且羊水为稠厚，必须在胎头娩出后，肩部娩出前用吸管彻底吸净口、咽、喉分泌物。分娩后要气管插管，吸净下呼吸道的残余胎粪。4.剌激触觉剌激：正确方法：（1）.轻弹足底；（2）.摩擦背部。错误方法：挤压胸部，拍打背部，将大腿压向腹部，扩张肛门扩约肌等。初步复苏的五个步骤要求在20
10、秒钟内完成。评价新生儿及继续复苏步骤：评价操作决策评价。八、复苏技术常压给氧1.适应症：呼吸正常，心率100次/分，但有紫绀（中心性），应给80以上的高浓度氧。新生儿转红后逐步降低氧浓度至撒氧。2.方法：（1）鼻管吸氧：给氧浓度与管道口至鼻孔距离有关，当氧流量为5升/分时（如下表）距离氧浓度1.25cm80%2.5cm60%5.0cm40%（2）面罩吸氧：氧流量为5升/分时；轻置面罩氧浓度40；扣紧面罩氧浓度6080。九、复苏技术气囊面罩正压通气正压通气充氧的作用：1.纠正缺氧，改善有氧代谢，促使体内堆积的乳酸等排出，纠正代谢性酸中毒；又可排出二氧化碳，纠正呼吸性酸中毒，还可逆转肺血管对缺氧，
11、酸中毒的加压反应，舒张肺血管床，减轻肺动脉高压和持续胎儿循环，是现代复苏技术的中心环节，故大部份患儿只需A、B两个步骤即可复苏。2.氧浓度：近年来有人研究复苏时用空气（21氧）与用100氧对器官和组织的供氧是否有差别。Rosiwelf等在动物模型中发现，复苏时用21的氧与用100的氧体内各主要器官血流灌注及组织供氧是相仿的。但仍需进一步验正及临床研究。美国新生儿复苏教材仍推荐应用纯氧。3.适应症：患儿生后无呼吸或有呼吸但心率低于100次/分。气囊种类：自动充气气囊，目前常用。麻醉气囊，不常用。4.自动充气气囊的结构特点：氧气的出口为单向，有单向阀门，加压、吸气时阀门打开，呼气时关闭（即不加压挤
12、气囊阀门不打开，无氧气流出），因此不能当作简单吸氧面罩用。5.储氧气功用：不用储氧器：供40的氧。密闭储氧器：供100的氧。管状储氧器：供90的氧。安全装置：减压阀，当压力35cmH2O时，阀门被顶开，防止过高的压力进入肺脏。6.面罩：种类：a.有边沿垫。b.无边沿垫。形状：a.圆形。b.解剖形状。正确使用：刚好盖住口鼻，盖不住眼睛。太大，盖住眼睛。太小，盖不住口鼻。使用气囊面罩正压通气后如胸廓不起伏，应检查：a.是否面罩密闭不好。B.复苏囊是否漏气。C.气道是否通畅（患儿位置，分泌物堵塞）。十、复苏技术胸外按摩1.胸外按摩的作用：增加心输出量，增加主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器包括脑和
13、心肌的血流供应。2.适应症：100浓度正压给氧30秒，心率仍80次/分者。3.手法：a.双拇指法：双手握住患儿胸部两拇指置于胸骨下1/3（乳头连线下方1cm），其于手指托住患儿背后。B.食中指法：用一手的中指加食指或无名指，用指尖压迫胸骨，着力位于胸骨下1/3。压下深度1.52cm。目前认为双拇指法的效果优于食中指法。4.频率：与正压呼吸配合，按摩3次，不能同时按摩及摄球。两人配合按3：1的比例进行。按摩的频率为每分钟100120次，减少频率是为了让每一次通气有适当长的吸气时间和有效的通气充氧。复苏技术气管插管1.适应症：a.气囊面罩加压给氧无效，胸廓不起伏。b.病情需要长时间正压呼吸。c.气
14、管内分泌物多，如污染胎粪的黄稠羊水，需插管吸引。d.疑有膈疝，不用面罩而用气管插管，可防止空气进入胃肠道，妨碍肺扩张。2.器械准备：1）气管插管：插管的长度（管端至口唇）按体重计算。 体重插管长度1kg6cm2kg7cm3kg8cm4kg9cm口腔外留4cm，故常用于插管后将管剪至13cm或插至声带线（声事线平插管的第一格）。气管插管管径：管内径（mm）胎儿体重（kg）孕周2.510003000382）喉镜：叶片：1号叶片（足月儿用），0号叶片（早产儿用）。3）其他：金属管芯，胶布，吸引器，氧气等。3.插管方法：叶片顺着舌面进入，直至会咽谷，然后水平上提喉镜即可见会咽、声带、声门，用插管插入声
15、门，试通气验证是否插在气管内。十一、复苏技术药物现代复苏方案开始就废止了呼吸兴奋剂、25和50的葡萄糖，近年来又停用阿托品和葡萄糖酸钙。最近方案除常规应用肾上腺素外，其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用体征。1.肾上腺素：a.作用：为、1、2受体兴奋剂，作用于1受体增加心率和心肌收缩力，作用于2受体舒张动脉血管，但剂量增大时，受体作用占优势。复苏循环主要利用其受体作用，使周围血管收缩，体循环压力回升，从而增加脑和心肌的血流灌注。b.指征及用法：如加压给氧，心脏按摩后心率仍100次/分，用肾上腺素1：10000（1：1000稀释10倍）0.1-0.3ml/kg静脉注入或气管内滴入，必要时可重复使用。2.NaHCO3：自1992年后已不主张常规使用。1）指征：a.如在完成A、B、C三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒。b.用肾上腺素后心率回升不理想或不
