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1、个人健康咨询表A 一般信息姓名性别年龄婚姻状况职业民族籍贯联系方式B目前健康状况B-1 目前健康状况B-2 体格检查身高：cm体重：kg腰围：cm臀围：cm血压：/mmHgc生活方式C-1 24 小时膳食回顾调查表早餐早加餐中餐中加餐晚餐晚加餐C-2 吸烟情况1、您现在吸烟吗？ 是请回答第2、3题 否请回答4、5、6题戒烟2、您平均每天抽多少支烟？支3、您已经吸烟多少年了？年4、如果戒烟，您是多大年龄戒烟的？岁5、和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？是口 否口6、如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：12天口 36天口 7天口C-3 体力活动及锻炼工作情况您平均每周工作多少天
2、？天您平均每天工作多少小时？小时您有工作压力吗？是口很大口 否匚1您的应酬如何？很少口 一般口 很多口次/周睡眠情况平均每天睡眠时间是多少小时？小时一般晚上一点睡觉，早上一点起床平均每周失眠几次？ 次失眠的性质是： 迟睡口 早醒口 间断 口出行方式一般情况下，您的出行方式是：步彳扣自驾车口他驾羽公交车呆在家中口一般情况下，您外出所用时间大概是多少？分钟体育锻炼您参加体育锻炼吗？是口否匚1如果是，您平均每周锻炼一次，您平均每次锻炼一分钟您最常用的锻炼方式是什么？走路口 跑步口 游泳口 球类运动口 气功口其他方式（请注明）：C-4 精神及社会因素在上一年中，您经历过不愉快或不幸的事情吗？（如：失业
3、、残疾、离婚、家属死亡、疾病等）是否口 和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？一样 不如一年前口比一年前好自我舒解精神压力的能力良好口 一般口 很差口 是否需要心理咨询服务口D如果你是女性，请:回答以下问题初潮年龄岁绝经年龄岁结婚年龄岁生每个小孩时的年龄：1、岁2、岁妇科疾病家族史乳腺良性增生否是口（关系：）乳腺癌否是口（关系：）生殖系统其他疾病否是口（名称：关系：）妇科疾病个人史乳腺良性增生否是口乳腺癌否是口其他妇科疾病否是口（名称：）您多长时间做一次乳腺检查？每月口每隔数月口 每年口很少或从未做过口您是否怀孕？ 否是口怀孕孕期？E如果你是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ 少于1年口 1年前口 2年前口 3年前从未做过匚1前列腺疾病家族史前列腺炎否口是口（关系：）前列腺增生否口是匚1 （关系：）前列腺癌否口是口（关系：）前列腺疾病个人史前列腺炎否口是匚1前列腺增生否口是匚1前列腺癌否口是匚1 （名称：）F 健康检测1、生物电仪器检测指标。2、临床实验室检查及辅助检查指标。G目前在用的药物及保健品H 健康指导及产品建议。I 跟踪回访
