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1、壤塘县医院护理管理质量评分原则 评审原则评审要点评提成果备注1. 实行护理目的管理责任制，构成护理质量与安全控制小组并开展工作，对诊断质量进行监管并评价改善1.1实行护理目的管理责任制、岗位职责明确。【C】1.科室有护理管理目的。2.有关人员知晓护理管理目的。3.科室人员知晓各项护理原则并实行。【B】符合“C”，并1.护士长负责贯彻本科护理管理目的及并按原则实行护理管理。2.护士长对科室护理管理目的、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整治措施。【A】符合“B”，并对护理管理目的及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。1.2由具有资质的质量控制人员构成的团队或小组，并有开
2、展工作的记录。【C】 1.由科主任、护士长和护理质量与安全控制小组负责质量和安全管理，并有工作记录。 2.科室能定期（至少每季）分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）筹划/方案执行的的因素。 3.对上岗的护士有培训与教育的记录。 4.有关人员均知晓本部门各项制度及规定。 【B】符合“C”，并 1.至少每周一次科综合查房及病例讨论。2.有对各项规章、制度、规范等管理文献有定期研讨修订及培训记录。 【A】符合“B”，并 职能部门对问题与缺陷改善成效有评价。 1.3诊断质量全程监控管理；定期评价诊断质量，有贯彻持续改善措施的记录。 【C】 1.科室/病区质量工作小组有定期开展全面质量管
3、理活动的记录。 2.有关人员知晓本科室的质量与安全指标规定。 【B】符合“C”，并 1.对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，提出科内优化医疗服务流程的措施。2.科室能定期记录与分析质量与安全指标，对存在的问题与缺陷提出改善意见。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，提出优化各个医疗服务流程的措施，其工作成效有评价。 2.病例随访，其治愈率、5年生存率高于同级医院平均值。 2. 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有积极报告护理不良事件的制度、流程，鼓励积极上报并定期分析医疗安全信息2.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管【C】1.有护士
4、长和具有资质的成员构成的护理质量与安全管理小组，并有工作职责、工作筹划和工作记录。 2.进行护理质量与安全管理培训与教育。3.对护理质量与安全管理制度进行检查贯彻。【B】符合“C”，并1.定期对护理质量与安全进行自查、评估、分析，有整治措施。2.能定期（至少每半年）分析影响本科室护理安全的因素。【A】 符合“B”，并对护理质量与安全持续改善有成效。2.2有护理不良事件管理制度及工作流程【C】1.有护理不良事件的管理制度与流程。2.有对护士进行护理不良事件管理制度的教育和培训。3.有便于护士报告护理不良事件的途径。4.护士对护理不良事件管理制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并对护理不良事件
5、有分析、整治及防备措施。【A】 符合“B”，并对护理不良事件持续改善有成效2.3有鼓励护士参与“护理不良事件报告系统”自愿报告的鼓励机制【C】1.有护理不良事件积极报告的鼓励机制。2.对护理不良事件呈报实行非惩罚制度。3.严格执行护理不良事件上报有关规定。【B】符合“C”，并对护理不良事件上报有分析、整治及防备措施。【A】符合“B”，并建立护理不良事件网络直报系统。2.4有护理不良事件成因分析及改善机制【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理质量与安全小组定期开展活动。【B】符合“C”，并应用护理不良事件案例成因分析成果，修订护理工作制度或完善工作流程并
6、贯彻培训。【A】符合“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行状况有督查。2.贯彻的成效，有评价与持续改善。3.为患者发明安全、安静、整洁、舒服的诊断环境3.1病房环境“四化八字”，秩序良好，用物定位放置，适合治疗和急救的需要，陪伴和陪伴床管理规范【C】1. 病房环境设立符合规定，环境“四化八字”。2. 物品定位放置，适合治疗和急救的需要。3. 有陪伴探视制度和陪伴床管理规定，执行良好。4.医护人员和家属知晓陪伴探视制度。【B】符合“C”，并对影响病室环境的因素有分析，追踪和改善。【A】符合“B”，并病室环境持续改善有成效。3.2辅助治疗区域及工作区域清洁整洁【C】1. 治疗室、检查室、护士站、
7、值班室等设立和布局符合规定。2. 环境安全、清洁、整洁。 【B】符合“C”，并对影响治疗室、检查室、护士站、值班室等的因素有分析，追踪和改善。【A】符合“B”，并对治疗室、检查室、护士站、值班室等持续改善有成效。3.3安全防护措施到位【C】1.有突发事件（停电、火灾、水灾、地震等）应急预案。2.有安全培训、应急演习记录。3.消防设施完好，消防通道畅通。4.护士知晓应急事件解决措施。 【B】符合“C”，并对安全防护问题有分析，追踪和改善。【A】 符合“B”，并安全防护持续改善有成效。4.科室根据需要设定药物种类和基数，做好各类药物的使用和管理4.1药物管理规定【C】1.根据需要设定病区药物种类和
8、基数（急救药物、高危药物、麻醉及一类精神药物等）。2.药物按种类、性质及储存规定分类放置，同一药物按失效期由近到远的顺序排列摆放，整洁有序，标签清晰。3.近效期药物贴警示标记，标记规范。4.定期检查药物质量，做到“三无”。5.护士知晓管理规定，并遵循。【B】符合C并对药物管理有督导、检查、总结、反馈，有改善措施。【A】 符合B并对药物管理持续改善有成效。4.2药物管理【C】1.有毒麻药物、高危药物、急救药物、贵重药物等管理制度，有关药物做到“五专”（专人、专柜双锁、专用处方、专用账册、专册登记）、 “四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”
9、（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。2.每班交接，帐物相符，动态记录并签名。3.残存药量按规定进行解决登记。4.护士知晓管理规定，并遵循。【B】符合C，并对药物管理有督导、检查、总结、反馈，有改善措施。【A】 符合B，并 对药物管理持续改善有成效。5.有保障常用仪器设备和急救物品使用的制度，做好各类仪器、设备和物品的使用和管理5.1常用仪器、设备和急救物品管理规定【C】1.有保障常用仪器、设备和急救物品使用的制度与流程。2.护士纯熟使用常用仪器、设备和急救物品，能排除一般故障。3.护士知晓使用制度与操作规程的重要内容。【A】 符合“C”，并1.对使用中也许浮现的意外状况有解决预案及措
10、施。2.定期检查、维护保养，有记录。【A】 “B”，并1.贯彻状况有追踪和成效评价，持续改善有成效。2.意外状况的解决及措施，所有符合解决预案的规定。5.2仪器设备管理 【C】1.多种仪器、设备（急救设备器材、贵重设备器材等）做到专人管理，定期清点、检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等状况，处在备用状态，并记录在册。2.仪器、设备，交接清晰，做到不丢失，不损坏，耗材用后及时补充。3急救物品、器械不准任意挪用或外借；贵重物品须经护士长批准方可借出；借出物品，必须履行登记手续。【B】 符合“C”，并1.对使用中也许浮现的意外状况有解决预案及措施。2.定期检查、维护保养，有记录。
11、【A】符合“B”，并1.贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。2.意外状况的解决及措施，所有符合解决预案的规定。6.按照护士条例实行护理管理，做好职业防护、岗位管理、分级管理、绩效分派和合理排班6.1按照护士条例的规定，实行护理管理【C】1.对护士资质进行严格审核，护士依法执业。2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的有关规定。【B】符合C，并不定期进行检查，无无证护士独立执业，无超范畴执业。【A】符合B，并对存在问题改善有成效。 6.2实行护士分级管理贯彻岗位责任制【B】1.有护理岗位管理原则、各项护理原则并实行。2.实行护士分级管理，制定与贯彻护理岗位职责。3.护士知晓上述内容并履行
12、职责。【B】符合“C”，并1.护士长负责贯彻本科护理岗位管理及并按原则实行护理管理。2.对科室护理岗位管理、分级管理护理质量执行有定期的自查、评价、分析、反馈，有整治措施。【A】符合“B”，并对护理岗位管理、分级管理、各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。6.4对护理人力资源实行弹性调配，贯彻责任制【C】1.有人力资源调配的实行方案、有人力资源调配人员储藏。2.排班体现责任制、能级相应，为患者提供持续、全程的护理。【B】符合“C”，并根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，实行弹性人力资源调配【A】符合“B”，并人力资源能调配能满足患者需求效果良好。6.3建立基于护理工作量、质
13、量、患者满意度、护理难度及技术规定的绩效考核方案【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术规定绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充足征求护士意见。【B】符合“C”，并1.绩效考核方案以便护士查询，知晓率80%。2.绩效考核成果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并绩效考核方案可以体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。7.有护理人员培训和考核制度，做好护士培训和考核工作，培养专科护理人才7.1坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 【C】 1.有护理人员“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次的护理人员的“三基”培训
14、内容、规定、重点和培训筹划。3.有护士在职继续教育筹划。4.有专人负责实行。 【B】符合“C”，并 贯彻培训及考核筹划，在岗人员参与“三基”培训覆盖率95%。 【A】符合“B”，并1.在岗人员参与“三基”考核合格率95%。2.继续教育学分达标。7.2贯彻专科护理培训规定，培养专科护理人才。【C】1.按照专科护理领域护士培训大纲等规定，有科室专科护士培养筹划。2.根据科室需要，培养临床所需的专科护士。【B】符合“C”，并为培养专科护士提供保障。【A】符合“B”，并合理使用专科护士。7.3定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理睬诊。【C】1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有疑难护理问题护理睬诊的工作制度，明确护理睬诊人员的资质规定。【B】符合“C”，并贯彻护理查房、病例讨论和护理睬诊，解决临床实际问题。【A】符合“B”，并护理查房、病例讨论和护理睬诊解决问题有成效。
