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单位工程安全文明施工综合评价书证书编号:_安监编号:_工程名称:_工程地点:_施工单位:_(盖章)项目经理:_ 安 全 员:_建设单位:_(盖章)监理单位:_(盖章)工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安全员姓 名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施 工 单 位 自 评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见:(公章) 法定代表人签名: 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级2345678安全生产管理制度审查情况各次评价平 均 分工程总体评价等级: (监督机构公章) 监督员: 监督站站长:年 月 日