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1、急性腹痛的诊治思路急性腹痛，其特点是发病急、变化快、病情重，因此对急性腹痛需要及时作出正确诊断和妥善处理，而正确诊断及处理的关键是对腹部解剖结构及各种疾病的临床表现熟悉，才能及时解除病人的痛苦，挽救病人生命。如若延误诊断和治疗，就可能给病人带来严重的危害和后果。那面对一位急性腹痛的病人如何进行临床诊治呢？首先进行详细的问诊、体格检查，了解以下内容：a.病史特点：年龄与性别、过去病史、起病情况；b.腹痛特点：腹痛部位、性质、程度、腹痛放射；c.伴随症状：呼吸、消化、心血管、全身等；d.一般生命体征：呼吸、心率、血压、脉搏、体温；e.腹部主要体征：视、触、叩、听诊；直肠指检。其次再采取相关的理化检
2、查如：血RT、尿RT、粪RT、急诊生化、凝血三项、心酶谱、肌红肌钙蛋白、血、尿淀粉酶、腹透+点片、心电图、钡餐、胃镜、腹部B超、CT诊断性腹腔穿刺等。处理原则：（一）思路应广，掌握全面临床材料，细致分析诊断（二）对不典型病例不宜过早作结论（三）急性腹痛应及时采取治疗措施，避免仅仅纠缠于鉴别诊断（四）不宜随便用强止痛药一般处理方法如下：（1）解痉止痛：阿托品、654-2、度冷丁、吗啡等；（2）纠正水、电解质紊乱；（3）抗感染：合理选用抗生素；（4）外科手术：有手术指征者；有休克者，纠正休克。相关鉴别诊断（肿瘤除外）：一、内科常见疾病：1.急性心梗：既往心绞痛病史；上腹痛；伴胸闷气短心悸；左肩臂放
3、射痛或伴呕吐、休克；心酶谱（CPK-MB）、肌红肌钙蛋白（+）、心电图相邻2 个导联以上ST段抬高.mv（胸导）.mv（肢导）；2.急性胰腺炎（水肿型）：既往胆囊炎病史；暴饮暴食、酗酒；左上腹持续痛阵发加剧，左后背痛；伴恶心、呕吐、发热、腹胀；中上腹及左上腹压痛伴肌紧张；血（6h）、尿（12h）淀粉酶（分别500u/L和1000u/L有诊断意义）、上腹部B超、CT可进一步确诊；3.消化性溃疡：慢性上腹痛病史；慢性、周期性、节律性；或伴呕吐、呕血、黑便；上腹部及背部局限性压痛；血RT（出血量大则RBC、HB）、粪RT+OB（+）、钡餐、胃镜可确诊；4.肺炎、胸膜炎：外感病史；上腹部隐痛；伴发热、
4、胸闷呼吸道症状；压痛不明显；血白细胞增高，胸片异常；5.急性胃肠炎：不洁饮食史；上腹部或左下腹疼痛；伴腹痛、腹泻可伴恶心、呕吐；上腹部及/或左下腹压痛、无肌卫；大便RT异常，血白细胞正常或增高；6.胃痉挛：既往有胃病史；进食刺激性食物、天气寒冷；中上腹痉挛性腹痛；可伴恶心呕吐；中上腹压痛，无肌卫。二、外科常见疾病：1.急性出血坏死型胰腺炎：暴饮暴食酗酒史；突然中上腹偏左持续剧痛，向腰部放射；伴恶心、呕吐、腹胀或伴休克症状；中上腹及左上腹压痛、反跳痛，肌卫明显；上腹部B超、CT（有鉴别诊断意义）等。血、尿淀粉酶增高（同水肿型），极严重病例可不高，白细胞记数增高，出现左移现象，血脂肪酶增高，血钙降
5、低；2.急性胆囊炎、胆石症：进食油腻食物；持续性史上腹痛向右肩背部放射；伴畏寒发热黄疸；右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊；血白细胞记数及分类增高，尿胆红素阳性，可轻度肝功能异常。上腹部B超可确诊；3.胆道蛔虫症：进食生冷不洁净食物；右上腹阵发性疼痛有钻顶感；伴恶心、呕吐、发热、黄疸；右上腹轻压痛；血RT嗜酸性白细胞增高，大便找到蛔虫卵；4.急性阑尾炎：先腹痛、后发热；转移性腹痛（先上腹转移至右下腹）；伴发热、呕吐；麦氏点压痛（+）闭孔肌实验（+）腰大肌实验（+）脓肿可触及包块；血RT（WBC、NE）；溃疡病穿孔、外伤性穿孔、急性弥漫性腹膜炎：消化性溃疡病史、外伤病史；突发持续剧烈腹痛迅速扩展遍
6、及全腹深呼吸、咳嗽变换体位时疼痛加剧；伴反射性呕吐、发热，严重伴休克；腹式呼吸受限，腹肌强直并有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺（全血-内脏破裂；血性-癌肿、坏死性胰腺炎、肠系膜血栓等；无臭脓液-溃疡穿孔、原发性腹膜炎；粪臭性脓液-肠道穿孔、阑尾穿孔、腹内脓肿等）、腹透+点片（膈下游离气体）；5.肠梗阻：腹部手术史；持续性胀痛；伴呕吐、便秘、腹胀；腹部肠型肠蠕动波，肠鸣音亢进呈叮当声或金属音；腹透+点片（肠管内出现液平面），必要时腹部CT、梗阻解除后可行肠镜检查；6.泌尿系结石：居住石灰岩地区；腰腹痛病侧大腿内侧或会阴部疼痛，或随结石下移疼痛部位下移；伴血尿，尿频急痛或伴呕
7、吐；肾区叩痛（+）输尿管行程压痛（+）；双肾膀胱B超、腹透+点片、IVP可确诊；7.腹股沟嵌顿疝：强力劳动或排便等腹内压增高时发病；突发下腹腹股沟剧烈疼痛，阵发性腹部绞痛；伴恶心、呕吐、便秘、腹胀；肿块紧张发硬，且有触痛，平卧或用手推送肿块不能使之回纳；三、妇科常见疾病：1.宫外孕：卵巢囊肿蒂扭转 育龄女性、性生活史、月经异常；脐以下痛为主疼痛剧烈起病急剧并迅速恶化；伴恶心、呕吐、阴道流血，严重伴贫血、休克；下腹部压痛明显，严重伴贫血貌、休克体征；查血RT+BG、尿RT+HCG、凝血三项、妇检、妇科B超；2.盆腔炎、盆腔脓肿：育龄女性、性生活史、白带异常；脐以下广泛盆腔疼痛为主；可伴恶心、呕吐、发热；下腹部广泛压痛；查血RT+BG、尿RT、凝血三项、妇检、妇科B超；3.痛经：月经前后；下腹坠胀隐痛，经后可自行缓解；可伴恶心呕吐；下腹部压痛明显。治疗的根本途径在于解决原发病，只有从源头上解决问题，才能得到根本上的解决。对问诊要点的把握，临床表现、伴随症状的理解，病因的判断，层层相扣，每一个环节都不能疏漏，不然很容易造成漏诊误诊，希望大家在临床实习中一定保持严谨的学习作风，持之以恒，才会有自己的一番收获。
