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1、编 号：（1）铜仁地区民办教育机构申办审批表 举 办 者：瞿芝仙拟办教育机构名称：“白天鹅”幼儿园申 请 日 期： 2011 年 9 月 日受 理 日 期： 年 月 日铜仁地区教育局制一、简 况 表举办者（单位或个人）瞿芝仙（个人）拟办教育机构名称“白天鹅”幼儿园拟办教育机构邮政编码522230联系电话13035571779电子邮箱拟办教育机构详细地址铜仁万山谢桥梵净山大道245号拟办教育机构法人代表（负责人）瞿芝仙联系电话13035571779开办资金（万元）7万元其 中国有资产（万元）捐赠资产（万元）拟任校长姓名瞿芝仙联系电话13035571779教育机构性质非营业性（民办）办 学 层 次
2、学前教育办 学 形 式 办幼儿园办 学 内 容0-6周岁学前教育招 生 对 象0-6周岁儿童主 管 机 关铜仁市万山教育局注：资金证明书作附件（一）二、申请办学法人单位情况表（个人独资举办者免填）申请办学单位名称白天鹅幼儿园法 人 证 书（执照） 编号办学单位地址万山谢桥梵净山大道245号电 话13035571779邮 编法定代表人瞿芝仙职务园长电话13035571779申请单位上级业务主管部门电话申 办 单 位 意 见 单位盖章： 负责人（签名）： 年 月 日申 请 单 位 上 级业 务 主 管 部 门 意 见单位盖章： 负责人（签名）： 年 月 日 注：单位法人证书、执照复印件作附件（二）
3、 三、申请办学个人情况（法人独资举办者免填）姓 名瞿芝仙性 别女年龄40像 片民 族汉户口所在地桐木坪文化程度中专技术职称身份证号码522221197002052022家庭详细地址桐木坪乡卜口村石月村民组邮政编码554300电子邮箱联系电话13025571779人事关系所在单位联系电话人 事 关 系 所 在 单 位 意 见 兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明。 盖 章 年 月 日身份证复印件粘贴处： 申请办学人签名：瞿芝仙四、拟办教育机构法定代表人（负责人）情况表姓 名瞿芝仙性 别女年龄40像 片民 族汉户口所在地桐木坪文化程度中专技术职称身份证号码5
4、22221197002052022家庭详细地址桐木坪乡卜口村石月村民组邮政编码554300电子邮箱电话13035571779人事关系所在单位电话本 人 简 历何 年 月 至 何 年 月在 何 地 区 何 单 位任（兼）何 职1990年6月毕业于市职校1990年1993年在桐木坪小学任代课教师1993年1996年在卜口小学任代课教师1998年2001年在铜仁蓝天幼儿园任幼儿教师2002年2011年在谢拟办“白天鹅”幼儿园任园长法定代表人（负责人）身份证复印件粘贴处：五、董事会（或理事会）组成人员情况决策机构组 成姓 名性别年龄学 历从事教育教学工作时 间身 份 证 号 码理事长 理 事注：董事会
5、成员的身份、学历、从事教育时间证明的复印件作附件（三）六、拟任校长（负责人）履历表姓 名瞿芝仙性 别女年龄40像 片民 族汉户口所在地桐木坪文化程度中专技术职称身份证号码522221197002052022家庭详细地址桐木坪乡卜口村石月村民组邮政编码554300电子邮箱电话13035571779人事关系所在单位电话本 人 简 历何 年 月 至 何 年 月在 何 地 区 何 单 位任（兼）何 职1990年6月毕业于市职校1990年1993年在桐木坪小学任代课教师1993年1996年在卜口小学任代课教师1998年2001年在铜仁蓝天幼儿园任幼儿教师2002年2011年在谢拟办“白天鹅”幼儿园任园长
6、注：拟任校长学历、职称、资格证书复印件作附件（三）七、拟聘任教职工情况表教职工人数（人）合 计管理人员数专任教师数职 工 人 数8233管 理 人姓 名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码 身份证住址瞿芝仙女40中专园长5222211970020520222桐木坪刘念女21中专副园长522221199005302022楚溪村专 任 教 师姓 名性别年龄学历职称拟任职务从事教育教学工作年限瞿芝仙女40中专园长31刘念女21中师副园长3田敏女22中专教师1陈世凤女27中专教师9王丹女18中专教师1本页写不下，可另附页。专任教师的学历、职称、资格证书复印件作附件（五）拟 聘 教 师 名 册姓名专（兼）
7、职性别民族年龄最后学历职称学科籍贯或原工作单位瞿芝仙园长女汉40中专语言贵州铜仁桐木坪刘念副园长女侗21中专语言贵州铜仁万山谢桥田敏教师女苗22中专机械贵州铜仁六龙山陈世凤教师女侗27中专美术贵州铜仁印江王丹教师女苗18中专美术贵州铜仁小江口八、课程设置及课程计划幼儿园学制课程设置总课时课时比例使用教材学前班上学期语言活动64课时1：16按县教育部门规定科目统一征订数学活动64课时1：16艺术活动48课时1：16健康活动48课时1：16社会活动48课时1：16科学活动48课时1：16中班上学期语言与活动64课时1：16数学与活动64课时1：16健康与活动48课时1：16科学与活动48课时1：1
8、6美工与活动48课时1：16社会与活动48课时1：16小班上学期语言活动40课时1：20数学活动40课时1：20健康活动40课时1：20科学活动36课时1：18美工活动36课时1：18社会活动36课时1：18九、校园校舍设备情况表校 园 校 舍校园占地校舍建筑面 积 其 中教 室实验室学生宿舍教工宿舍其 他自 有 m2 m2间间 m2 m2租 借600 m2600 m23间2间100m2200m2 300 m2 m2教 学 实 验 设 备名 称单位数量折合现值名 称单位数量折合现值车子辆247000元床辅铺343740元被褥、床单套344420元蹦蹦床架13000元摇马个91800元跷跷板个1100元大型摇篮架11000元课桌张4800元办公桌张4400元黑板张3480元彩电套33000元台式空调台13000元冰柜台23000元消毒柜台1200元吊扇台101000元台扇台3360元
