《普外科科室规章制度及各级医护人员职责doc.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科科室规章制度及各级医护人员职责doc.doc（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、普外科科室规章制度及各级医护人员职责.doc科室规章制度及各级医护人员职责查房制度一、科主任、主任医师查房每周l2次，应有主治医师、住院医师、护士长和相关人员参加，内容包含审察和决定急、重、疑难患者及新住院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊断护理工作的建议，进行必需的示教工作。对所查病人，应亲身咨询诊断状况和病情变化，认识生活和一般状况，并全面查体。二、主治医师查房，每天一次，应有住院医师参加，内容包含：系统认识主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱履行状况及治疗成效，对新住院、重危、未明确诊断、治疗成效不好的患者进行重点检查议论，确定新方案
2、，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不切合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的建议。三、住院医师查房每天上、下午起码各一次，系统巡视，检查所管患者的全面状况，对危重患者随时视察办理，实时报告上司医师。对新住院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，依据各项检查结果进行剖析，提出进一步检查、治疗建议。检查当天医嘱履行状况，必需时赐予暂时医嘱。妥当安排患者的饮食，主动征采患者对医疗、护理、生活安排等方面的建议。四、业务查房：由业务院长带领，医务科、护理部及相关科室负责人参加，每周一次。查房内容包含医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题
3、及解决举措，并敦促、检查落真相况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，联合实质教课。六、行政查房：由院长带领，由院长办公室招集相关科室负责人参加，每周一次。内容包含：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院次序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决举措，并敦促、检查落真相况。七、教课查房：对实习、深造医师、护士进行以教课为目的的查房，联合临床病例进行议论、示教和授课，每周12次，由各科主任、护士长安排。八、每次查房后应实时详细将查房状况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴识意义的阴性体征和
4、剖析及下步办理建议，记录于病程记录以内。医疗质量管理制度一、科室一定把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、科室要成立健全质量保证系统，装备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、质量管理组织要依据上司相关要乞降自己医疗工作的实质，成立确实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包含：制定质量管理目标、指标、计划、举措，进行成效评论及信息反应等。五、科室要增强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，按期逐级上报。七、质量检查结果与评优、赏罚及职称评聘相联合。病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用
5、钢笔（蓝或黑墨水）书写，力争笔迹清楚、用字规范、词名通畅、标点正确、书面整齐。若有药物过敏，须用红笔注明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各样症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个又名词还没有适合译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应依照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院宣布的“简化字总表”的规定书写。（五）胸怀衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。（六）日期和时间写作举例0000-00-00,00:00（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各样检查单、记录单均应清楚填写姓名
6、、性别、住院号及日期。二、门诊病历书写要求：（一）要简洁简要，患者的姓名、性别、诞辰（年纪）、职业、籍贯、工作单位或地址。主诉、现病史、既往史、各样阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗办理建议等均需记录于病历上，由医师签全名。（二）初诊一定系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情若有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊断完成作出印象诊断，如与过去诊断同样亦应写上“同上”或“同前”。两次不可以确诊应提请上司医师会诊或全科会诊，详细记录会诊内容及此后诊断计划，以便复诊时参照。（五）病历副页及各样化验单，检查单上的姓名、年纪、性别、日期及诊断用药，
7、要逐项填写。年纪要写实足年纪，严禁写“成”字。（六）依据病情给病人开诊断证明书，病历上要记录主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原由和初步诊断，记录力争详细。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历纲要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历同样，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊断办理时间，记录时详至时、分。（二）一定记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命指征。（三）危重疑难的病历应表现首诊负责制，应记录相关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要马上急救的病人，应先急救后补写病历，或边急救边
8、察看记录，以不延迟急救为前提。四、住院病历（完好病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的深造医师书写。（二）对新住院患者一定写一份住院病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位、地址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特别检查、病历小结、鉴识诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上司医师查房前达成，最迟须在病人住院后24小时内达成。急症、危大病人可先书写详细的病程记录，待病情赞同时再达成住院病历。须行紧迫手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大量病人或伤员时，住院病历达成时
9、间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的咨询病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历一定由5年以上上司医师实时批阅，做必需的改正和增补。改正住院病历应用红墨水。改正后，改正者用红墨水署名。被改正六处以上者应从头抄录。五、住院记录书写要求：（一）住院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历同样，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简洁简要。（二）住院记录由住院医师或深造医师书写，一般应在病人住院后24个时内达成。（三）对既往史及系统回首、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病没关的资料可适合简化，但与诊断及鉴识诊断相关的阳性及阴性资料一定具备。六、再次
10、住院病历和再次住院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的深造医师书写再次住院病历，住院医师书写再次住院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不可以写再次住院病历和记录，应按住院病历和住院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次住院记录时，应将过去病历纲要以及上一次出院后至本次住院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但若有新状况，应加以增补。（四）病人再次住院后，医师应去病案室将上一次住院记录调出，并置于再次住院记录以后。（五）再次住院病历和再次住院记录的书写内容及格式同住院病历和住院记录。七、表
11、格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历一定包含有住院病历要求的所有内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历住院记录的内容同住院记录的内容。八、病历中其余记录的书写要求：（一）病程记录：住院后的初次病程记录在病人住院后实时达成，由住院医师或值班医师达成，应包含主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依照，初步诊断计划，重危病人察看病情变化的注意事项。病程记录应包含病情变化（症状、体征）、上司医师和科室内对病情的剖析及诊断建议，实验室检查和特别检查结果的剖析和判断，特别治疗的成效及反响，重要医嘱的改正及原由，各样会诊
12、建议，对原诊断的改正和新诊断确定的依照。病程记录由经治医师记录，一般病人每l2天记录一次慢性患者可3天记录一次重危病人或病情忽然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前议论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应实时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（三）凡移交患者的换班医师均需作出换班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师一定书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审察署名，报医务科或业务副院长赞同。（五）出院记录和死亡记录应在当天达成，出院记录内容包含病历纲要及各项检查重点、住院时期的病情转变
13、及治疗过程、成效、出院时状况、出院后办理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄录于门诊病历中，以便门诊复查参照。死亡记录的内容除病历纲要、治疗经过外，应记录急救举措、死亡时间、死亡原由由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审察署名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡议论。死亡议论起码在一个月内达成并有记录。（六）中医、中西医联合病历应包含中医、中西医联合诊断和治疗内容。医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求有条有理，内容清楚，转抄和整理一定正确，如需要改正撤除时，要用红笔填“撤消”，并署名。暂时医嘱一定实时向护理人员交待清楚医嘱要准时履行。二、开写、履
14、行医嘱一定有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要认真复查，无误后交护理人员履行，护理人员对可疑医嘱一定咨询清楚后方可履行。四、在急救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可履行，过后医师要实时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不赞同不见患者就下医嘱。六、护士要每班核对医嘱，晚班核对白班医嘱，每周由护士长总核对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱一定由另一名护理人员核对方可履行。核对人员要署名。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，而且分别转抄于医嘱本和各项履行单上。八、需要下一班护士履行的暂时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上注明。九、一般状况下，无医嘱，护士不得对患者做对症办理。如在急救危重患者的紧迫状况下，医师不在场，护士可针对病情赐予暂时的必需办理，但办理后做好记录，并实时向经治医师报告。会诊制度一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教课存心义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任招集本科相关卫生技术人员参加，进行会诊议论，以进一步明确和一致诊断建议。
