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1、_ 口 腔 诊 所设置申请材料年 月 日_口腔诊所设立申请提交材料目录1、设立-口腔诊所医疗机构申请;2、设立医疗机构申请书;、-口腔诊所医疗机构设立可行性研究报告；、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房合同及合同双方的身份证明复印件;、医疗机构名称申请核定表7、资信证明;8、医疗机构分类性质申请书;9、设立申请人（单位）资历的证明材料（基本状况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）;10、设立医疗机构审核意见表。附表1设立医疗机构申请书被申请机关:_设立单位(人）： 地址：联系人： 联系方式: 申请核定项目类 别
2、：口腔诊所名 称：-口腔诊所选 址：所有制形式:私人经营性质:营利性床位（牙椅）:2台服务对象:社会诊断科目:口腔科投资总额:5万元其 她提交文献目录:1、 设立-口腔诊所医疗机构申请;2、 设立医疗机构申请书;3、 -口腔诊所医疗机构设立可行性研究报告;4、 -口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 -口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房合同及合同双方的身份证明复印件；6、 医疗机构名称申请核定表7、 资信证明;8、 医疗机构分类性质申请书；9、 设立申请人(单位）资历的证明材料(基本状况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）;10、设立医疗机构审核意见
3、表。设立单位(人）: （章） 年 月 日填写阐明:1.被申请机关:填写设立审批机关；.设立单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设立单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别：按照医疗机构管理条例实行细则第三条填报相应类别；.名称:填写申请的医疗机构名称;6选址：拟设医疗机构所在地的具体地址;所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报：(只能填一种）a、全民 b、集体、私人 d、中外合资（合伙）、其她；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观测床位数；10.服务对象：（只能填报一种)、社会 b、内
4、部 ;1.诊断科目:完整填写申请的一级、二级科目;1.提交文献目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表核准机关:-县（区）卫生局申请单位（人):-口腔诊所签字(章) 地址 邮编电话拟设机构类别口腔诊所分 类性 质非政府办营利性所有制形式私人申请核定名称： 口腔诊所申请理由: 以便群众,服务社会,最大限度的为居民提供以便。 （章） 年 月 日上级主管部门意见:（章) 年 月 日县(市、区)卫生局初审意见:（章） 年 月 日市卫生局核准意见核准处室意见:（章) 年 月 日主管领导意见：(章) 年 月 日医疗机构分类性质申请书编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号（由登记机
5、关填写)三、法定代表人(重要负责人）法定代表人: 重要负责人: 四、服务对象社会 内部 社会境外五、设立单位(注）个人六、声明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注)1、投资金总额5万元；2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分派方式。1、提高医务人员的工资;2、更新医疗设备；3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其她需要阐明的状况。十、申请单位盖章单位法定代表人或重要负责人（签名)： 日期: 年 月 日单位(盖章）填表阐明:注:指政府机关、事业单位、公司、社会团队和其她社会组织及个人；注:投资渠道来源指政府机关、事业单位、公司、社会团队和
6、其她社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写，如下内容由被申请机关填写*十一、设立审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 单位(盖章）: 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 单位（盖章): 年 月 日十三、备注设立医疗机构审核意见表名 称: -口腔诊所选 址: 床位(牙椅):2台服务对象：社会服务方式:门诊所有制形式：个人(私有)经营性质：营利性诊断科目:口腔科法定代表人（重要负责人)：备注：初审部门意 见签字: 年 月 日主管领导意 见签字: 年 月 日局长核批签字: 年 月 日资 信 证 明设立单位（人） 地 址 资金总额
7、:5万元。其 中:固定资金3万元,流动资金万元。固定资金来源构成和数额、医疗设备 2、固定资金3万元流动资金来源和数额1、流动资金万元 2、-筹资主管财务单位证明经审查,状况属实,批准将固定资金3万元和流动资金2万元作为该医疗机构的注册资金(资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承当责任。负责人签字: 年 月 日 (章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日(章)附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设立单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。设立-口腔诊所申请书-卫生局、-卫生服务中心: 本人姓名: 性别： 年龄: 岁 ，身份证号：- -年-
8、月毕业于-,本科，口腔临床医学。-年获得口腔执业医师资格,-年口腔全科医师中级职称。-年-年在-口腔科工作。从事口腔专业-年，能纯熟掌握本专业的临床诊断工作,有一定的诊断水平和独立工作能力。本人拟在-路申请设立个体口腔诊所。该区常住人口1万余人，外来人口多，既有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设立口腔个体诊所,自筹资金总额万元。设立诊所执业地址位于-楼下商铺，建筑面积20平方米。并购买了有关医疗设备，有口腔执业医师1名,具有口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规、和有关诊断技术规范，严格依法从事各项诊断活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，遵
9、守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群众治疗多种口腔疾病,解除广大人民群众的病痛,缓和该区域内人民群众的就医不便问题。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。 申请人: 年 月 日有关-同志无固定职业的证明兹证明-同志,性别:-，出生年月：-年-月-日，是我辖区-居委会常住人口,该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其她固定职业。特此证明！-社区 年 月 日-口腔诊所设立可行性研究报告目录一、申请单位名称、基本状况以及申请人姓名、年龄、专业履历状况;(一）申请单位基本状况；(二）申请人姓名、年龄、专业履历状况;二、医疗技术水平三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；四、-口
10、腔诊所重要医疗设备；五、拟设-口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径；六、拟设-口腔诊所服务方式、时间、诊断科目;七、拟设-口腔诊所组织机构、人员配备;八、拟设-口腔诊所污水、污物解决;九、-口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施状况;十、-口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金状况；十一、-口腔诊所建筑面积平面图。-口腔诊所可行性研究报告一、申请单位名称、基本状况以及申请人姓名、年龄、专业履历状况申请单位名称:-口腔诊所法人代表: 身份证号码:口腔诊所现地址：（一） 申请单位基本状况-口腔诊所坐落在-口腔诊所交通以便，环境优美、水电供应设备齐全。既有建筑面积10平米，人员配备合理,技术力量强，有口腔主治医师1人，护士一人。（二） 申请人姓名、年龄、专业履历状况 -口腔诊所法定代表人:-,-,-年-月-日出生,汉族，本科学历。专业：口腔医学,技术职称：中级，执业医师。资格证书编码:-,户口所在地:-办事处，居住地址：-。简历: 二、医疗技术水平一般口轻常用病的诊断，开展口腔疾病的宣传和治疗。以舒服的诊断环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率在党和政府的
