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2、位地址邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类和名称职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 职业性皮肤病 职业性放射性疾病 职业性眼病 职业性化学中毒 职业性耳鼻喉口腔疾病 物理因素所致职业病 职业性肿瘤 职业性传染病 其他职业病 劳动者职病危害因素接触史（不够填写可附页)起止时间工作单位工种岗位接触的职业病危害因素名称 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月劳动者提供的资料：劳动关系证明材料；劳动者的身份证复印件；职业病诊断资料 .本人声明没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断,本人提供的所有资料是真实的，如有虚假愿承担法律责任。当事人：（签章）日期： 年 月 日代理人姓名代理劳动者（ )代理人身份证号码联系电话代理用人单位（ ）代理人签名： 日期： 年 月 日注:1.劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认.2。委托代理的,还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上签名确认。3.资料提交人应当在所提交的资料首页上签字确认，并注明页数。4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。5 .提起诊断的职业病种类根据最新颁布职业病分类和目录随时调整。
