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1、植入型心律转复除颤器植入技术概述:（implantable cardiovertor-defibrillator，ICD）是近20多年来经大量的临床实践和循证医学证实的治疗恶性室性心律失常及预防心脏猝死的 有效手段。ICD在人体内能在数秒钟内检测到危及生命的室速和（或）室颤，并进行相应的治疗。ICD的植入技术主要根据导线的植入方式分为开胸植入和经静 脉植入。目前临床上已普遍采用经静脉植入技术适应症: 1I类适应证 （1）因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因（A）。 （2）自发性持续性室速，合并器质性心脏病（B）。 （3）不明原因的晕厥，合并电生理诱发出持续性室速，血流动力学不稳定
2、，药物治疗无效、不能耐受药物治疗（B）。 （4）非持续性室速，有冠状动脉疾病、心肌梗死病史，合并左心室功能低下，电生理检查诱发出持续性室速或室颤，I类抗心律失常药不抑制其发作（BA）。2类适应证 （1）a类适应证：左心室功能低下，LVEF30，心肌梗死后1个月，冠状动脉旁路移植术后3个月（B）。 （2）b类适应证 临床推测心脏骤停是由于室颤引起，而由于其他原因不能行电生理检查（C）。 等待心脏移植，因室速产生严重症状（晕厥）（C）。 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病（B）。 非持续性室速，合并冠状动脉疾病，心肌梗死病史、左心室功能低下者，电生理检查诱发
3、出持续性VT/VF（B）。 不明原因晕厥，Jb功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常（C）。 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高（Brugada综合征）（C）。 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难以确定（C）。3类适应证 （1）原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病。 （2）无休止的室速或室颤。 （3）外科手术或导管消融可治疗的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左心室室速或分支性室速。 （4）由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤）所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低。 （5
4、）明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。 （6）预期生存期6个月的终末性疾病。 （7）有左心室功能障碍和QRS波群时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者。 （8）NYHA分级级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者。适应证的进展。2006 年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病协会关于室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南将ICD作为心脏性猝死的一级预防。心肌梗死后超过 40d，左心室功能不全，如LVEF3040，NYHA分级/级，接受长期优化的药物治疗，预期良好存活1年，是ICD治疗作为一级预防以
5、 减少心脏性猝死的I类适应证，证据等级为A；非缺血性心脏病患者，如LVEF3035，NYHA分级/级，接受长期优化的药物治疗，预期良好 存活1年，是ICD治疗作为一级预防以减少心脏性猝死的I类适应证，证据等级为B。 近年来适应证的进展主要是从早期关注室性心律失常，至目前主要关注心功能为评估的依据。操作和演示步骤: 【术前准备】 1人员 需要一组从事心脏起搏及电生理检查和治疗并有丰富经验的专科医师；还要配备有经验的护理人员，包括心内科护士及心导管室护士；放射科技术员；麻醉医师；另外ICD厂家专业技术人员。 2器械 拟应用的ICD系统，导线应有主动固定导线的备用品；静脉穿刺针及撕开鞘（根据导线决定
6、型号）；常规起搏器植入时的手术器械；C形臂心血管造影机等。 3监测、抢救设备 心电监测仪或多导电生理记录仪；体外除颤仪，最好有两台备用，其中一台有贴片除颤电极；血氧饱和度监测仪；气管插管、麻醉机及吸引器等备用。 4患者及家属准备 向患者及家属详细介绍ICD适应证；术前、术中和术后可能出现的并发症；ICD治疗与基础心脏病的关系；术后对基础心脏病相应治疗及抗心律失常药物治疗的 重要性；患者术前4h禁食；适时停用抗血小板、抗凝药物及抗心律失常药物（5个半衰期）；改善心功能和全身基础情况（电解质、出凝血时间等）；常规备皮； 留置软细胶管静脉输液通路；术前谈话并签署知情同意书。 5药物准备 除局部麻醉药
7、物外，主要备用心肺复苏、抗心律失常药物及心导管室常用药物。【手术方法】1ICD导线植入静脉径路：左、右侧静脉径路均可选，包括头静脉、锁骨下静脉、腋静脉及颈部静脉等，常用左侧锁骨下静脉或头静脉。2囊袋制作：部位可选胸前区切口或腋区切口，以前者为常用；根据患者胸前皮下组织情况可将囊袋制作在皮下或肌肉内囊袋;临床上常用左侧胸前皮下制作囊袋。3ICD导线植入：与普通右心室导线植入技术相类似；双腔ICD心房导线的植入与双腔起搏器心房导线植入相同；CRTD左心室导线与CRT相同；ICD导线常需准备主动固定导线备用。4 除颤阈值（defibrillation threshold，DFT）测试：DFT指能将室
8、速或室颤转为窦性心律的最小能量，临床上一般测得的比真正的除颤阈值要高，常根据所选择的ICD能提供 的最高放电能量低10J，可作为实际测得的DFT值。可根据患者的病情测定l或2次。诱发室速或室颤的方法目前临床上根据不同厂家的ICD常用4种方 法：T波电击（T wave shock）、50Hz直流电诱发或直流电（DC）诱发、短阵（或猝发性）快速心室刺激、程序电刺激（S1S2）。T波电击方法简单、省时，诱发成功率较 高，不良反应少；直流电诱发成功率高，诱发时间短暂，但低血压的发生率高。DFT测试前需先行静脉基础麻醉，麻醉药物可根据麻醉医师或术者的习惯来选择， 临床常用异丙酚（1mg/kg）；同时行高
9、压阻抗测定，正常值为3040；另外，常规起搏和感知测试与起搏器植入时相同。5植入ICD：注意脉冲发生器与导线间的正确连接，常在DFT测试前先连接好并置人囊袋内，做一简单缝合，待DFT测定满意后重新逐层缝合囊袋。6参数设定：术毕根据患者既往室性心律失常发作的频率及对血流动力学的影响情况，初步进行参数的设定。7植入过程中严密监测心率、血压及血氧饱和度等。【术后处理】1局部囊袋处沙袋压迫6h，卧床624h不等（根据是否为单、双腔起搏及是否应用主动固定导线而定）。2术后2448h严密监测心率、呼吸及血压等重要生命体征。3经静脉给予预防性应用抗生素3d，并及时观察囊袋愈合情况。4术后如发生“电风暴”现象
10、，应寻找可能的原因，如电解质紊乱、交感神经过度兴奋等，并做出相应处理。5一旦ICD放电，及时观察ICD工作情况，并根据室速或室颤的发作和终止情况，进行相应参数调整。【并发症预防及处理】 ICD植入的并发症除了常规起搏器可能出现的并发症外，术中主要增加了麻醉及DFT测定引起的并发症。 1低血压 常发生在静脉麻醉、DFT测试过程中，也可由于低血容量（为改善心功能过度利尿等）及迷走反射等引起。一旦发生可适量补充血容量，如需要可酌情应用升压药物及其他对症处理。 2呼吸抑制 静脉麻醉过度、室性心律失常不能及时终止、呼吸道分泌物堵塞等均可引起，需在术中严密监测血氧饱和度。发生时除了保持气道通畅外，还应加大
11、氧流量、面罩吸氧，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸。 3心功能不全 术前需优化抗心力衰竭药物治疗，术中一旦发生心功能不全，则按急性心功能不全处理。 4心律失常 最严重的是DFT测试时不能终止室速或室颤，需启动体外高能量除颤，如仍未成功，立即行心肺复苏，同时查找可能的原因，如常见的通气功能、电解质情况等，进行相应的处理后再行体外除颤。 5脑栓塞 对术前为房颤者，术中DFT测试可能使其复律，术前应行必要的检查，包括食管超声检查，抗凝治疗需INR达标，一旦发生脑栓塞按脑梗死处理。 6死亡 可发生在整个围手术期，后果严重。术前常由于恶性室性心律失常发作引起，应加强术前监测；术中可能因上述并发症引起；术后除改善基础心脏病及全身情况外，注意ICD术后“电风暴”现象注意事项: 1ICD仅针对室速或室颤，对基础心脏疾病的治疗仍应加强，尤其应让患者及家属充分了解ICD的作用。2重视ICD术后的定期随访，尤其是1CD放电后应紧急随访。3ICD术后除治疗基础心脏病和改善心功能外，重视抗心律失常药物的应用，以减少ICD的放电，并延长ICD使用期限。
