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1、TSZS0062003特种设备设计许可申请书 申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所 在 国所在省（区、市）所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码电 话传 真电子邮箱单位性质经济类型互联网网址所属行业成立日期批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号事业单位法人登记管理机关事业单位法人证书编号开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）设计技术负责人质量保证负责人总 人 数设计人员数量设计审批人员数量 取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电
2、 话电子邮箱传 真第1页 共8页申请设计许可类别、级别、品种范围类别级别品种参 数代表产品（限制范围、典型产品)原有许可新申请许可备 注申请人申明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请设计许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证设计质量，接受监督检查。申请单位法定代表人： 职务： 日期：第2页 共8页单位主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章） 日期：受理机关意见 负责人： （专用章） 日期： 受理编号：TS第3页 共8页近几年压力容器设计数量（
3、台）年份级别年年年年年年年合计A1A2A3A4C1C2C3D1D2SAD合计近几年压力管道设计数量（项）年份级别年年年年年年年合计GA1GA2GB1GB2GC1GC2合计第4页 共8页许可有效期内典型压力容器、压力管道设计产品工程项目类别级别名称设计日期设计参数规格主要材质设计人校核人审核人审定人设计质量评定等级制造(安装)日期制造使用情况压力(Mpa)温度（）介质第5页 共8页设计人员概况序号姓 名身份证编号学历毕业学校所学专业毕业日期职称从事设计工作日期设计主要产品名称设计岗位第6页 共8页主要设计技术装备序号设备名称型号规格数量主要性能第7页 共8页提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页
4、数备 注第8页 共8页特种设备设计许可申请书填写说明1 适用范围压力容器、压力管道设计申请。2 封面2.1 申请单位：填写与申请设备种类设计许可相一致的单位全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名称。2.2 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，压力容器或者压力管道。如果同时申请压力容器和压力管道，则写明为压力容器和压力管道。2.3 申请日期：填写申请单位准备提交主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。2.4 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查
5、”、“第二次复查”等。3 第1页3.1 申请单位基本情况填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况。3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内单位，故可填写为“中国”。3.1.3 所在省（区、市）：填写申请单位所在地的省、自治区、直辖市名称，一般用黑龙江、内蒙古、北京等表示。3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的所在区(县)名称。3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细通信地址，包括省(自治区、直辖市
6、)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。3.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此，除申请单位外，其他有关单位的组织机构代码，如无法填写，可以不填写）。3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照或者事业法人证书一致。3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相符的邮政编码。3.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效的电话。3.1.11 传真：填写能够与申请单位
7、联系的传真电话。3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写的电子邮件均同此）。3.1.13 单位性质：按照事业、企业填写。3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。事业单位可以填写全额、差额、自收。3.1.15互联网网址：填写单位互联网网址。如果没有，可以不填此栏。3.1.16所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的
8、独立体，则可不填此栏。3.1.17 成立日期：填写有关部门批准的具有合法地位的时间。3.1.18 批准成立机关：填写首先批准其设立的政府部门；如果单位自行设立，除工商或者机构编制、人事部门外，再没有其他政府部门，但有上一级公司或者院、所，可写上一级所属的公司或者院、所，如没有可以不填。3.1.19 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。3.1.20 营业执照注册号：填写工商部门所发放营业执照上的统一编制的注册号。3.1.21 事业单位法人登记管理机关：填写直接登记的事业单位管理部门，如国家事业单位管理局、某某省事业单位管理局等。3.1.22 事业单位法人证书编号：填写事业单位管理部门发放的事业单位法人证书上的证书编号。3.1.23 开始工作日期：填写开始从事特种设备设计的日期。3.1.24 固定资产（万元）：填写与申请制造许可相关的场所、设备等固定资产额。3.1.25 注册资金（万元）：填写在工商或者事业单位管理机关注册的资金。3.1.26 设计技术负责人：填写申请单位法定代表人任命的设计技术负责人的姓名。如法定代表人与此负责人是一人，也必须填写。3.1.27 质量保证负责人：填写按照质量管理体系的要求
