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1、教师资格定期注册申请表所在单位： 贵州省赤水市第四中学 报名号：姓 名杨黔燕性别女民族汉照片有效身份证件类型身份证有效身份证件号码522131630922274出生日期教师资格证书号码教师资格种类教师资格证书任教学科发证日期发证机关参加工作时间教师职务（职称）本单位聘用起始日期现任教学段现任教学科注册类型第 次注册手机号码电子信箱通讯地址邮政编码承诺：本人所填写信息及提交的注册材料真实可靠。若存在弄虚作假行为，本人将承担一切法律后果。本人签字： 年 月 日定期注册条件具备情况（由任教学校填写。对不具备的条件需简要注明原因）1. 具有与任教岗位相应的教师资格口具备 口不具备2. 聘用合同或录用通
2、知口具备 口不具备3. 遵纪守法，师德良好口具备 口不具备4. 试用期满考核或每年年度考核合格及以上等次口具备 口不具备5. 完成国家规定的教师培训学时口具备 口不具备6. 未中止教育教学和教育管理工作口具备 口不具备7. 省级教育行政部门规定的其他条件口具备 口不具备所在学校（单位）意见注册申请人情况及提交的材料属实。若存在弄虚作假情况，本单位将承担一切法律后果。学校负责人签字： 公章 年 月 日县级教育行政部门审核意见公章 年 月 日注册机构意见公章年 月 日 注： 本表一式两份。一份存入申请人人事档案，一份由注册机构归档保存。教师资格定期注册申请表所在单位： 贵州省赤水市第四中学 报名号
3、：213075姓 名戴雪梅性别女民族汉照片有效身份证件类型身份证有效身份证件号码52213119691204362X出生日期1969-12-04教师资格证书号码20055221331000010教师资格种类初级中学一级教师教师资格证书任教学科地理发证日期2005-07-10发证机关赤水市教育局参加工作时间1989-08-01教师职务（职称）中学系列一级教师本单位聘用起始日期2012-12-28现任教学段初中现任教学科地理注册类型第 1 次注册手机号码15120367590电子信箱通讯地址贵州省赤水市第四中学邮政编码564701承诺：本人所填写信息及提交的注册材料真实可靠。若存在弄虚作假行为，本
4、人将承担一切法律后果。本人签字： 年 月 日定期注册条件具备情况（由任教学校填写。对不具备的条件需简要注明原因）1. 具有与任教岗位相应的教师资格口具备 口不具备2. 聘用合同或录用通知口具备 口不具备3. 遵纪守法，师德良好口具备 口不具备4. 试用期满考核或每年年度考核合格及以上等次口具备 口不具备5. 完成国家规定的教师培训学时口具备 口不具备6. 未中止教育教学和教育管理工作口具备 口不具备7. 省级教育行政部门规定的其他条件口具备 口不具备所在学校（单位）意见注册申请人情况及提交的材料属实。若存在弄虚作假情况，本单位将承担一切法律后果。学校负责人签字： 公章 年 月 日县级教育行政部门审核意见公章 年 月 日注册机构意见公章年 月 日 注： 本表一式两份。一份存入申请人人事档案，一份由注册机构归档保存。
