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1、护理记录单书写模范一、转入护理记录1、样例1：1-1113:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部悲伤出血三小时，观神志清，精神差，伤心貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并恩赐术前麻醉药物应用，于十二时三十分送下手术室，入科宣教已做，欣慰不重要张，患者及家属表示认识。2、样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管
2、、套管针，患者神志恍然、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。1、样例19-2014:10T36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。语言流利，四肢肌力级，周身皮肤圆满。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，
3、护送前往。2、样例21-1113:30T36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管畅达，留置胃管畅达，患者日内排尿370ml。滴流已结束。三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反响，输血完时间应予记录。1、样例：o36.8由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血达成，患者无特别不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特别用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。1 、样
4、例患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日住院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进平凡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情快乐以利肝气通调达，气血调停。患者及家属表示认识。五、需要明确的问题(一)患者自述的记录。患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必定要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，而且加双引号。假如已经整理了，就不要加双引号。因为病人有好多的方言，口头语也许俗话，好多时候是不可以能把患者的原话全文写到你记录中间的，因此护理记录患者自述时大多不加双引号。但是假如记录的确为患者自述语言，则应加上引号。（二）病情的
5、观察和记录护士每日都要频频进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常例观察和护理项目应该如何记录呢？假如首次记录中，患者病情坚固，无不适症状，而且在此后的观察中，病情也比较安稳，那么记录的间隔时间可以适合延长，可以不记录观察的内容，但要记录准时进行了观察与护理。假如首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应跟着病情变化随时记录。比方，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有溢出等，采用了什么样的相应措施，见效如何，这些都是必定记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状
6、和合并症；第四，各器官、各系统功能阻拦表现的症状。（三）连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动向变化，比方患者住院时存在的症状，如心悸、心前区悲伤等，在住院时期缓解了也许加重了都应该做记录。体温高升恩赐物理降温此后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，假如拔掉尿管以后，要记录患者排尿的情况。（四）护理措施记录1 、护士独立操作的：恩赐的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等2 、执行医嘱的：依照医嘱所执行的护理、治疗措施3 、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等（五）护理措施：指已实行的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考
7、虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。（六）见效记录见效是指患者接受治疗或护理后的反响结果，主要针对患者的健康问题采用措施后的见效观察，记录应是客观谈论，忌用主观判断语言描述治疗、护理见效。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实质状态。（七）健康教育记录对常例的宣教，可以不记录详细内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特别检查、手术、特别治疗、护理措施、用药记录“进行见告”；特别宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特别见告项目需让患者或家属复述、演示，认识
8、患者和家属已掌握的情况并记录，如不可以掌握要及时与相关人员反响并记录；（八）转床的记录因为好多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，因此应该要求医生要下转床的医嘱，此后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，此后在后边写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。（九）告假的记录病人告假出门的目的、赞成人、返回病房的时间及当时的病情，患者私自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。比方：护理记录为“病人非要出门，已劝告病
9、人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人出门要多穿衣服”。此记录会误认为护士已赞成病人出门。这种记录不谨慎，说明护士的法律意识冷漠。应记录为“病人要求外出，值班护士不一样样意，于XX时查房发现病人走开病房，于XX时返回。（十）转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单，病危停止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。2 、患者病情逐渐坚固，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。3 、住院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情安稳后再转记。（十一）医嘱的记录长远医嘱中写有护理级
10、别、护理常例以及注意观察的情况，医生不可以能把所有的常例内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常例中的重要内容。如1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每1530分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并署名。2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常例，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，准时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防备呼吸道传染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。3 、医生开出观察悲伤的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必定记录观察结果。4 、特别用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时
11、，应详细记录取药情况。5 、特别检查前的准备、注意事项应详细记录。6 、患者有症状时医生未恩赐办理建议，嘱“观察”，“观察”相同也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每日书写护理记录单时要查察医嘱及上一班护理记录单，以便于连续观察病情和及时办理。（十二）突发事件的发生及办理经过如患者的失散、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等不测情况，应详细记录，必要时患者或家属署名。（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者见告患者或家属，并记录。六、书写护理记录单存在的共性问题（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务深重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，收集病历不认真，不
12、深入病房咨询病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于达成任务，只得粗心从事，而出现假造、增添记录、主观臆断。（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不的确，假如是患者的主观感觉，必定注明“患者自诉等”，比方：病人出现诅咒护士、随意倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房咨询患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量防备使用无法衡量，摸棱两可的语言，没
13、有参照价值。如：正常、病情相对坚固、高、低、尚可、（三）叮嘱性语言好多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整齐干燥、加强患肢功能锻炼等。忧如没有护士在护理，让人感觉护士在给家属下护嘱。记录简单，如出一辙。没有表现因人施护和因病施护，对不一样样病人不一样样疾病反响不出详细病情变化和个体差异，模式化套话多，反响不出详细问题，失去记录意义。（四）护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未表现。如心梗病人和脑梗病人住院时护理记录相相同。（五）连续性差，无动向观察记录。如生命体征安稳，血压安稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采用的护理措施在下一个班次无
14、记录和反响。如患者拔掉尿管小便（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。特别在临床表现、病情变化方面，急救时间、病情描述，记录不谨慎以致记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时办理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，以致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，以致患者病情变化时间、用药时间、办理时间不一致。（七）护理记录不可以表现护理动向过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不可以完满表现护理动向过程。（八）护理记录不可以表现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实行护理措施后出现的护理见效以及观察到的病情在护理记录中又未表现，护理记录不可以真实表现
