医疗质量安全管理制度样本一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理____，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作1.设置的质量管理与改进____，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能三、院、科二级质量管理____要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
2.质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理____形成报告，定期、逐级上报通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。
九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系医疗质量安全管理制度样本（二）一、首诊负责制度1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗二、三级查房制度（1）科主任每周至少查房____次2）主任或副主任医师查房每周至少____次主治医师查房每日____次4）住院医师查房每日____次，上下午各____次，对危重病人____小时随时查房5）节假日查房每日____次，分别在上午正常上班____个半小时内，下班由值班医生再查。
6）急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房____次，节假日在上班____个半小时以内进行查房三、疑难危重病例会诊讨论制度1、对疑难患者（1）、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查2）、全科每周进行____次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献3）、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊4）、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情2、对危重患者（1）、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程2）、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案3）、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。
4）、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论四、术前讨论制度（1）、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论2）、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持3）、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字4）、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料5）、各级医师充分发言提出自己的意见和见解6）、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案7）、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中8）、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果9）、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术五、死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后____周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。
讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等死亡病例讨论内容用专用记录本记载.六、三查十对制度三查：摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期七、病历书写制度（1）、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等2）、病历书写医师签全名3）、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名4）、术后化疗的诊断首页统一写____术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容5）、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担6）、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责7）、入院记录、住院病历应在患者住院后____小时内完成实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在____小时内完成。
8）、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳____小时后应____天记录____次病程日志，慢性患者允许____天（含休息日）记录____次9）、阶段小结：①第____次阶段小结应在住院后____周末完成；②以后每个月写____次阶段小结10）、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”11）、出院（包括转院）病历应于患者出院后____小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档12）、死亡病历应于患者死亡后____小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案13）、每一项记录前必须有日期时间，用____小时法，阿拉伯数字顺序书写，医疗质量安全管理制度样本（三）一、医疗质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
1）树立为病人服务的思想医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务2）质量管理以控制预防为主的思想3）系统管理的思想4）标准化管理的思想5）科学性与实用性统一的思想6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育3.开展全院性质教育每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人各科要传达到每位职工4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识5.对质量观念弱者要进行强化教育二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室科室质量控制小组在科主任领导下进行工作1.医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准2）研究提高质量的方法和控制手段3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报2.科室质量管理小组制度：（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。
3）收集对质量进行分析，向科领导汇报4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系三、医院（护理、医技）质量管理方案1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改。