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1、城乡医保管理制度模板（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。2.控制药品需严格掌握适应症。3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。6.特殊检查
2、和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。2.划价正确。3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理1.认真查对参保人员的医保证、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6.参保人员出院结帐后，要求查询
3、收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行城乡医保管理制度模板（二）一、认真履行职责，执行城乡医保的各项方针政策，努力学习业务知识。二、爱岗敬业，工作踏实、认真、
4、严谨，按时按质完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。三、严禁以职谋私，优亲厚友。四、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率，工作人员的请销假制度与医院相一致。五、对工作认真负责，严格按照规定时限完成各项工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。六、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。七、加强网络管理，不准私自更改程序，凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。八、关心集体，爱护公共财物，例行节约，反对浪费，凡破换公共财物者，必须照价赔偿。维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。九、工作中因不负责任或
5、故意违反上述规定，造成责任事故的，视情节轻重，给予相应处分。城乡医保管理制度模板（三）一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。2）需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写转诊审批表，交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗
6、操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。三、定诊医师严格按照基本医疗保险用药范围用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方
7、值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或目录范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。六、参保人员自费比例不得超过_%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写参保人员特殊检查（治）审批表，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。八、住院参保人员实行一日清
8、单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。十一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。十二、医保办每月_号左右将上月住院病历交县
9、医保中心审核。医保中心审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。城乡医保管理制度模板（四）一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。2）需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和
10、用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写转诊审批表，交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。三、定诊医师严格按照基本医疗保险用药范围用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。四、
11、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或目录范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。六、参保人员自费比例不得超过_%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填
12、写参保人员特殊检查（治）审批表，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。十一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核
13、，发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。十二、医保办每月_号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。城乡医保管理制度模板（五）为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度，成立医保领导小组及医保办事处，严格遵守省、市城乡居民基本医疗保险的各项规章制度。一、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，定期培训考核，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心服务，在诊疗过程中严格执行各项政策，合理检查，合理用药，合理治疗，合理
14、控制医疗费用。二、严格执行医保政策，在显著位置对医保政策、补偿政策、患者补偿情况、就医流程、常用药品和诊疗收费价格进行公示。三、医院在为参保人员提供医疗服务时应实行身份核实制度，经治医生或护士负责对收治的患者进行身份核实，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时报告医保办，杜绝出现冒名顶替现象。如因帮助参保患者弄虚作假、造成医保基金流失，追究相关人员责任。医保办核对有效证件、社会保险卡及医疗保险证及医保系统信息是否一致，如不一致联系医保中心更正。四、医院严格遵守药品处方限量管理的规定。急性病不超过_日量、慢性病不超过_日量、需长期服药的慢性病不超过_日量，不得带注射济（胰岛素除外），同类药品不
15、超过_种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。五、严格掌握入出院指征，执行首诊负责制和转诊审批制度，严把入院标准不得为不符合指征的参保居民收入院，不得出现挂离床现象，及时为符合出院条件的住院参保居民办理出院手续，不允许故意拖延住院时间增加的医药费用。要严格执行逐级转诊审批，控制不应转诊的病人外转，为符合转诊条件的患者办理相应事宜。六、做到合理检查，对大型设备检查要建立分级审批制度，避免为参保居民做不必要的重复检查。认真执行相关告知制度，对于参保病人自费、大型检查等项目履行告知同意签字手续，因自费药品或大型检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。七、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的次均费用指标严格控制好费用，对超标人员医院将按照相关规定进行处罚。八、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；严格内置材料及特检、特治工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉、医保材料目录内产品，对药品比例超标人员医院将按照相关规定进行处罚。九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。十、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。第3页共3页
