申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位 取证单位 联 系 人 联系 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期"由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“联系人"是指申请单位指定办理申请事宜人员三、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址;“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”,应当填写全称；“地址"应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写:1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、××（开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采；2． 尾矿库填写：尾矿库运行；3． 地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探；4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见"栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
9 -申请单位名 称辽宁招金白云黄金矿业有限公司地 址凤城市青城子镇白云村邮政编码118107从业人数645专职安全管理人员数量10工商注册号210682004013695登记日期2006—11-21登记机关凤城市工商管理局经济类型股份制法定代表人李秀臣办公室8556502移动安全负责人赵经刚办公室8556504移动15841597188取证单位名 称招金白云黄金矿业有限公司一号尾矿库地 址凤城市青城子镇白云村邮政编码118107单位类型股份制主要负责人李秀臣办公室8556502移动安全负责人赵经刚办公室8556504移动15841597188从业人数645专职安全管理人员数量10以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关辽宁地质矿产厅证号2100009940016有 效 期2011年 3 月 1 日— 2014 年 8 月 19 日开采矿种金矿开采方式地下开采设计服务年限15设计生产能力实际生产能力独立生产系统安全现状评价/安全标准化评价/评定单位沈阳万益安全科技有限公司评价/评定时间2010年11月评价结论/评定等级符合安全生产要求 甲级原安全生产许可证发证机关辽宁省安全生产监督管理局证 号辽FM9(2005）F064232有 效 期2008年 5月 7 日— 2008年 12月9日以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日— 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日— 年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关辽宁省安全生产监督管理局证 号FM9（2005）F0642329(资质等级资质范围有 效 期年 月 日— 年 月 日原安全生产许可证发证机关辽宁省安全生产监督管理局证 号辽FM9(2005）F064232有 效 期2009年 06月 25 日- 2011 年 12 月 20 日以下由尾矿库单位填写库 类 型□山谷型 √傍山形 □平地型 □截河型筑坝方式□上游式 √下游式 □中线式设计库容 50 万m3已堆积尾矿量 40 万m3实际干滩长度60米设计总坝高45米初期坝高5米堆积坝高30米初期坝长40米初期坝外坡比1：2排洪方式井—洞堆积坝长97 米堆积坝外坡比1：5安 全 度设计服务年限15库等别4级安全现状评价/安全标准化评价/评定单位沈阳万益安全科技有限公司评价/评定时间2010年11月评价结论/评定等级符合安全生产要求 甲级原安全生产许可证发证机关辽宁省安全生产监督管理局证 号辽FM9（2005）F064232有 效 期 3年以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证(采油、采气单位填写）发证机关证 号有 效 期 年 月 日— 年 月 日安全现状评价评价单位沈阳万益安全科技有限公司评价时间2010年11月评价结论符合安全生产要求 甲级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日- 年 月 日申请许可范 围取证单位意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日申请单位意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日。