第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理第一节 正常体液平衡 一、水的平衡 （一）体液的含量与分布 人体体液及其组成成分比较恒定，只在较小范围内波动人体内体液总量与性别、年龄及胖瘦有关，正常成年男性液体总量占体重的60%，女性为55%，婴幼儿为70%～80%，随着年龄的增长和脂肪量增多，体液量将减少体液中细胞内液男性占体重的40%，女性占35%，细胞外液占20%；细胞外液中组织间液为15%，血浆为5%可以将细胞内液所在的空间称为第一间隙，细胞外液所在的空间称为第二间隙，这部分细胞外液不断地进行交换，对平衡体液起重要作用，故称为功能性细胞外液另外，还有第三间隙，是指胸腔、腹腔、脑室和脊髓腔、关节和滑囊等腔隙，这些腔隙内存在少量液体，属细胞外液，虽各有其功能，但在体液平衡及调节中作用不大，属于非功能性细胞外液然而，这些腔隙内液体可因某些疾病大量增加，如急性化脓性腹膜炎、胸膜炎，直接影响细胞外液总量，引起体液的丢失正常情况下，体液比例相对恒定，各部分之间又不断地进行交换，保持动态平衡，维持内环境的稳定，保证人体正常的生理功能。
（二）24小时液体出入量的平衡 正常成人24小时液体出入量为2000～2500ml 1 当出现异常时，如入量不足或丢失过多超出调节范围将出现脱水；相反，入量过多或排出过少将发生水潴留，甚至水中毒了解这些变化，有助于预防体液失衡的发生 1.无形失水 人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为不显性失水即使在高度缺水时，这部分水的丢失也是不可避免的，是人只要在进行正常生理活动就必然丢失的水分因此，在估计病人液体出量时要计入无形失水在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人 2.尿液 正常人每日尿量约1000～1500ml，尿比重为1.012肾脏每日排泄体内固体代谢物约30～40g，每溶解1g溶质需15ml水分，故每日尿量至少需500～600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外此时的尿比重高达1.035，肾脏的负担很重，可见维持尿量的重要性。
3.粪便 消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约15Oml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收但在病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水在肠梗阻或腹膜炎时大量液体停留在肠道内或腹腔内，被隔离于循环之外，也会造成严重的水、电解质紊乱 4.内生水 机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约300ml因数量不多，对整体影响不大但在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入出入量 （三）体液平衡的调节 体液的稳定是通过神经内分泌系统和肾脏进行调节，当体液失调时首先通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统恢复和维持体液的渗透压血容量的恢复和维持是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统完成这两个系统共同作用于肾，调节水和钠的代谢，维持平衡如当人体缺水时，细胞外液渗透压增高，可刺激下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统，产生口渴，人主动饮水同时，抗利尿激素分泌增加，作用于肾脏远曲小管和集合管上皮细胞，对水的再吸收作用加强，尿量减少，于是水分得到保留，使已增高的细胞外液渗透压回降，反之亦然 二、电解质的平衡 1.钠的平衡 钠是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液的渗透压和容量。
钠增多时，可引起水肿，减少时可造成体液渗透压下降、脱水或血容量不足正常值为135～145mmol／L，平均为142mmol／L人体钠盐自食物中获得，正常成人每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，其中肾脏是排出和调节的主要部位钠盐摄入过多时肾脏排出增加，摄入过少时肾脏排出减少，禁食时尿钠可减少至最低限度大量消化液的丢失可导致缺钠，禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml 2.钾的平衡 钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol／L钾有极其重要的生理功能，钾能维持细胞膜的应激性，维持细胞的正常代谢，维持细胞内容量，维持心肌的正常功能钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，在禁食和低血钾时，肾脏仍继续排钾病人禁食2天以上，应补充钾，否则将出现低钾正常人需钾盐2～3g／d，相当于10%氯化钾20～30ml 3.氯和碳酸氢根 氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量碳酸氢根与氯的含量有互补作用，当碳酸氢根增多时氯含量减少，反之，碳酸氢根减少时氯的含量增加，以维持细胞外液阴离子的平衡当病人频繁呕吐丢失大量胃液时，氯离子同时大量丢失，碳酸氢根代偿性增加，引起低氯性碱中毒。
又如病人输入大量氯化钠，由于氯离子增多碳酸氢根减少，而出现高氯性酸中毒 4.钙的平衡 体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙很少，只占总钙量的O.1%，血清钙正常值为2.25～2.75mmol／L，相当恒定，体内钙45%为离子化钙，对维持神经和肌肉稳定起重要作用，其余半数以上为蛋白结合钙和与有机酸结合为磷酸盐、碳酸盐和枸橼酸盐离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响，pH下降离子化钙增加，pH升高离子化钙下降血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响临床以低钙多见 5.磷的平衡 体内的磷85%存在于骨骼中，血清磷正常值为O.96～1.62mmol／L，磷对人体代谢有重要作用，磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成和高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程，同时维持体内的钙、磷代谢及酸碱平衡等 6.镁的平衡 镁是细胞内的主要阳离子，体内镁约50%存于骨骼中，其余绝大部分存在于细胞内，只有1%在细胞外液中，血清镁的正常值为O.70～1.10mmol／L镁具有多种生理功能，有维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用等作用 三、酸碱平衡 正常血液酸碱度（pH）维持在7.35～7.45之间，这是机体进行新陈代谢最适宜的环境。
机体通过血液缓冲系统、肺和肾三个途径来维持体液的酸碱平衡 1.血液缓冲系统 作用快，能应付急需，但最终还需要肺和肾将酸排出体外，血液缓冲系统中有很多缓冲对，其中最主要的是HCO3－／H2CO3当体内酸增多时，由碳酸氢根与氢离子结合，使酸得以中和，H＋＋HCO3－→H2CO3→C02↑十H2O当体内碱增多时，碳酸中的氢离子与碱作用得以中和，OH－＋H2CO3→HCO3－＋H2O缓冲对中HCO3－／H2CO3的比值正常为20／1 2.肺 是排出体内挥发性酸（碳酸）的主要器官，当血中PC02升高（H2CO3增多）时，呼吸中枢兴奋呼吸加深、加快，加速C02排出，以降低血中碳酸浓度反之，当血PC02降低时，呼吸变慢、变浅，以减少C02排出 3.肾 是调节酸碱平衡的重要器官，一切非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都须从肾脏排泄但肾脏调节速度是缓慢的，排出氢离子（H＋），收回钠离子和碳酸氢根离子尿pH正常为6 以上三种主要机制相互配合，对酸碱平衡发挥着调节和代偿作用，其中以肾为主 第二节 水和钠代谢紊乱的护理 一、高渗性脱水 （一）病因 1.水分摄入不足：长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体，高温下劳动饮水不足等。
2.水分排出过多：呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿剂 （二）病理生理 病人体液丧失以水分为主，钠盐损失较少，导致细胞外液渗透压增高由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高，通过渗透压感受器的反射使抗利尿激素（ADH）分泌增加，使肾小管重吸收水分增加，导致尿少、尿比重增高 （三）临床表现 轻度脱水主要以口渴为特点，可伴有少尿，水分丧失量约为体重的2%～3%中度脱水口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高，水分丧失量约为体重的4%～6%重度脱水出现高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥等 不同程度高渗性脱水的临床表现高渗性脱水水分丧失量占体重临床特征轻度2%～3%以口渴为特点，可伴有少尿中度4%～6%口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高重度>6%出现高热及神经精神症状 （四）辅助检查 实验室检查，血清钠高于145mmol／L有诊断意义血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高 （五）治疗原则 尽早去除病因，能饮水的病人尽量饮水，不能饮水者静脉滴注5%葡萄糖液。
脱水症状基本纠正，血清钠降低后补充适量的等渗盐水 二、低渗性脱水 （一）病因 频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液同时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者导致细胞外液稀释，血清钠降低称为低渗性脱水 （二）病理生理 低渗性脱水是失钠多于失水，脱水早期，由于细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，故尿量并不减少，甚至反而增多，这样更增加了细胞外液的丢失后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少 （三）临床表现 早期轻度脱水，血清钠在135mmol／L以下时，乏力、头晕、手足麻木、无口渴，大约失盐0.5g／kg中度脱水，血清钠在130mmol／L以下，失盐0.5～O.75g／kg，出现周围循环衰竭，特点是脉搏细弱，站立性昏倒，血压下降，恶心、呕吐，尿少、尿比重低重度脱水，血清钠在120mmol／L以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等 表1-2-2 不同程度低渗性脱水的临床表现低渗性脱水血清钠失盐临床特征轻度<135mmol／L0.5g／kg乏力、头晕、手足麻木、无口渴中度<130mmol／L0.5～O.75g／kg出现周围循环衰竭重度<120mmol／L 除上述表现加重外，出现神经精神症状 （四）辅助检查 血清钠低于135mmol／L。
尿比重低于1.010尿钠、氯明显减少 （五）治疗原则 积极治疗原发疾病轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液）200～300ml，以进一步恢复细胞外液量和渗透压大量输入氯化钠时，要防止Cl－输入过多，要选用平衡液 三、等渗性脱水 （一）病因 急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见 （二）病理生理 等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化如不及时补充适当的液体，由于无形水不可避免地丧失，会转化为高渗性脱水若大量补充无盐溶液，又可能转化为低渗性脱水 （三）临床表现 既有脱水症状，又有缺钠症状表现有口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等血清钠大致在正常范围 （四）辅助检查 实验室检查，血清钠维持在正常范围内，血液浓缩，尿比重高 （五）治疗原则 消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g盐水与葡萄糖交替输入 四、水中毒 临床少见水排出障碍或。