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1、附件2道路危险货物运输经营申请表危货运输1表 第1页，共页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 1.本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请从事道路危险货物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第6页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www. )下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息 申请人名称 汕头市XXX运输公司 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名 张三 经办人姓名 李四 通 信地 址 XX区 XX路 XX
2、号 邮 编 XXXXXX 电 话 8XXXXXXX 手 机 13XXXXXXXXX 电 子邮 箱 XXXXXXXXX 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写） 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别（剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 汽油（剧毒除外） 注：1、勾选某类
3、经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路运输经营许可证经营范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输1表 第页，共页申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6
4、.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 2.拟申请的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 危货运输1表 第3页，共页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车
5、辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1东方X1罐式一2013359952090226010m汽油0.7是是23456 表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1东方X1罐式一2013359952090226010m汽油
6、0.7是是2345 表格不够，可另附表填写危货运输1表 第4页，共页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备1吸油毯2块自有2消防设备灭火器20个、沙池2个自有安全防护设备1防毒面具10个自有2橡胶手套20副自有34 “安全防护设备”
7、栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址XX区 XX路 XX号 停车场地面积5000所有权自有，租借：期限 5年 拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计5现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）危货运输1表 第5页，共页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1张三男30驾驶人员2008.9.16xxxxxx危运驾驶员2李四男30押运人员2008.9.16xxxxxx危运押运员3456789101112131415161718192021222324252627282930 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输1表 第6页，共页申请材料核对表 请在所提供的
