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1、老年人心理需求调查问卷发布时间:2009-04-15 来源:本会 作者:佚名 指导语：尊敬的老年朋友，您好！准确客观地了解您的心声状况对于我们对老年人群进行科学研究很重要，请根据您的实际情况作出回答，答案无对错或好坏之分，请不要漏掉问题。感谢您的真诚合作！谢谢！ 中国老龄事业发展基金会一、调查对象基本情况（所有的题目，除注明“请自填”外，其余题目均按照您的真实情况进行选择，在相应题号上画“”）1、居住地 省 市 区（县）（请自填）2、性别： 男 女3、年龄（实际周岁）：5055 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81以上4、文化： 文盲半文盲 小学 初中 高中 大专及
2、以上5、离、退休前或养老前您的工作是： 工人 干部（管理人员） 干部（技术人员或知识分子） 农民军人 商人 服务人员 其他6、婚姻状况：已婚 未婚 离异 丧偶7、养老形式：居家养老 老年公寓 敬老院8、居住形式：与子女合住 个人独居 与配偶合住9、养老经费（可多选）：劳动所得 离退休工资 养老保险 子女供养 社会救济10、您个人在处理日常生活方面是否能自理？ 自理 半自理 不能自理11、您对现在生活的总体满意程度： 非常满意 比较满意 一般 不太满意 非常不满意12、如果您可以改变现在的生活，那么您最希望改变的是（请自填）二、对心理需求的自我评价（所有的题目，除注明“请自填”外，都是选择合适对
3、象在格子里打勾）种 类非常符合比较符合一般比较不符合非常不符合1、想吃饱、穿暖2、想吃好、穿好，有良好的生活环境3、想结婚或和伴侣有性生活4、希望有条理、不混乱、和平安定、有民主气氛5、希望避开情绪的痛苦6、希望避开可能贬低自己或使自己陷入羞辱、失败的困境7、希望得到或付出友情，有知心朋友8、希望得到他人的支持（帮助、保护、喜欢、指导、规劝、原谅、安慰等）9、渴望参加某个团体或组织 10、希望比周围的人强，获得成功，取得成绩11、希望得到他人的理解和尊重，对自己的事情有发言权和决定权12、想控制别人，使他人接受自己的建议、说服和命令等13、希望获得科学文化知识14、希望改善文化娱乐生活，使生活
4、更丰富多彩，提高自己的精神境界和品德修养15、渴望身体强健或没有疾病16、乐意帮助他人，为他人做好事17、渴望作贡献，显示自己的存在18、渴望为国家和社会贡献自己的全部力量19、其他（1）（如有，请自填）20、其他（2）（如有，请自填）21、其他（2）（如有，请自填）22、其他（2）（如有，请自填）调查单位 ；联系电话 ；调查时间：2009年月日全国爱心护理工程各试点单位负责人：你们好！辛苦了！我会决定于今年8月份在内蒙召开“全国第二届老年人心理关爱研讨会”。预备通知即论文征集的通知已发给你们，希望你们抓紧准备参会论文。同时，为了了解不同老年人的心理需求，更有针对性的帮助他们解除心理障碍等问题，我会特聘请心理学专家编制了一份“老年人心理需求调查问卷”，现发给你们。此问卷请你们自行复制。希望你们认真领会该问卷的内容和要求，具体指导好问卷的填写工作。该问卷所有住院老人都要填写。填好后，请你们协助作一初步汇总（汇总表请另附），然后连同老人填写的原始问卷一起，于2009年5月31日前，寄到中国老龄事业发展基金会。（地址：北京市安定门外大街甲57号，邮编：100011）联系电话：010-58122118/2119联 系 人：傅双喜 卢亚美 中国老龄事业发展基金会 2009年4月15日责任编辑：eleven
