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1、辽宁省护士执业注册申请审核表辽宁省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申
2、请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况正面免冠白底彩色2寸近照姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写
3、日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日 辽宁省护士执业注册临床实习证明临床实习专科实习时间证明人内科年 月 日- 年 月 日外科年 月 日- 年 月 日妇科年 月 日- 年 月 日儿科年 月 日- 年 月 日其他：年 月 日- 年 月 日兹有 学校护理专业 年级学生 ，在我医院完成 月临床实习，实习临床专科如下:实习单位考核意见：负责人签字： 实习单位（盖章）：年 月 日护士注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史
4、家 族 史外科甲状腺脊 柱医师签字：淋 巴四 肢肛 门关 节泌 尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾精 神 科医师签字：胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右色盲色弱等其它眼病医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“”表示：） 结果： 健康或良好 一般或较弱 有慢性病 （如果慢性病请继续在下列符合的项目用“”表示：） 心血管病 结核病脑血管病 糖尿病慢性呼吸系统病 神经或精神疾病慢性消化系统病 其它慢性病（具体）：慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。体检后此表交注册机关。X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。拟聘用证明我单位拟聘用 为我医院护士，从事护理工作。特此证实。法人： 单位（盖章）年 月 日
