医院住院病历模板

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1、医院住院病历模板 篇一：住院病历模板 入 院 病 历 姓名：张 性别：男年龄：66 岁民族：汉职业：工人 婚姻：已婚 籍贯：河北 工作单位：哈尔滨XXXX公司 常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号 入院时间：2021 年4 月8日15:12记录日期：2021 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（牢靠） 病 史 主诉：发作性心前区痛苦四年余，加重3.5 小时。 现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发猛烈心前区痛苦，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二非常钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急

2、性前间壁心肌梗死”收住院治疗，赐予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。痛苦持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区痛苦发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后始终口服阿司匹林100mg/日，间断口服消伤心10mg/次，3 次/日，无心前区痛苦发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开头消失步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区痛苦，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相像，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/

3、天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发猛烈心前区烧灼样痛苦，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，痛苦持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV， 、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立刻赐予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，痛苦略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。 此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显改变。 既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结

4、核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾： 五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。 消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性痛苦，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。 神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。 运动系：无四肢关节痛苦，活动受限，骨折，脱位史。 个人史：生于天津，1952 年参与工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。始终从事建筑工

5、作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。 体 格 检 查 T：36.2 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般状况：发育正常，养分中等，急性病容，神志清晰，平卧位，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头形如常，发稀花白，分布匀称，头部无疤痕。 眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双

6、侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调整反射、辐凑反射存在。 耳：听力尚佳，外耳道无特别分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。 颈部：颈静脉无怒张，未见特别颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。 肺： 视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。 触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约5cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。 心： 视诊：心前无特别隆起，心尖搏动在左

7、锁骨中线第肋间内侧0.5cm 处，范围22cm2。 触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界 右侧（cm） 2.0 2.0 3.0 肋间 左侧（cm） 3.0 3.5 6.0 9.5 注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm 听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 四周血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 腹部： 视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块

8、。肝、脾未触及。 叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 肛门、直肠与外生殖器：未查。 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。 神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（-），Oppenheim 征（-），Gordon 征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-）， Kernig 征（-）， Brudzinski 征（-）。 专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，

9、心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 辅 助 检 查 心电图（1997年4月8日12:45）： V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，、 、avF ST 段抬高0.1 mV，和avL ST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。 病 历 摘 要 患者老年男性，66 岁，吸烟40 余年。发作性心前区痛苦四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发猛烈心前区烧灼样痛苦，伴面色苍白、大汗、恶

10、心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体：T：36.2 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。帮助检查：心电图V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，、avF ST 段抬 高0.1 mV。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、正后壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 心功能级（killip） 医师签字：张XX/王 X 篇二：最新标准住院病历模板(最新版) 住院病历 姓名： 性别：男 年龄：22岁 职业： 民族：汉族婚姻：未婚 诞生地：广东省河源市 住址：深

11、圳龙岗布吉 入院日期：2021-8-18 9:00 记录日期：2021-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人 牢靠程度：牢靠 主诉 发觉HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。 现病史 患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防掌握中心体检发觉HIV-Ab阳性，CD4未查， 未予以治疗。4月前消失阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，赐予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后消失发热（具体未测）。并消失咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建议转上级医院治疗。今日为求

12、进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显改变。 既往史 既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特别药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统 发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增 高史 消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、

13、尿量特别、排尿困难、血压上升、颜面水肿 史 造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统 乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素镇静、性功能转变。 肌肉骨骼系统 无痛苦、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉特别、瘫痪、 抽搐 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、心情特别史。 个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特别嗜好， 否认吸

14、毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年，多次高危性行为，否认实行平安措施。 婚育史 未婚未育，家人体健 。 家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温 37oC 脉搏 80次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 一般状况 发育正常，养分良好，体型正常，呈急性面容，神志清晰。皮肤粘膜温度正常， 未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结 全身浅淋巴结无肿大. 头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布匀称，头部无疤痕 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反 射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第