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1、xxxx 医 院病 程 记 录姓名：王明 科别：内科 床号： 1 住院号：A000002014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）姓名：王明 性别：男 年龄： 费别： 住院号：A00000入院日期：2014-05-17 13:47病例特点：初步诊断：诊断依据：诊断分析：诊疗计划： 经治医生：/ 手签：2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师：/ 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/ 手签：2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 上级医师
2、：/ 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/ 手签：2013-00-00 00:00:00 病程记录经治医生：/ 手签：第1页xxxx 医 院医 患 沟 通 知 情 同 意 书患者姓名：王明 年龄： 科室：内科 床号： 1 住院号： A00000 尊敬的患者家属：欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。患者目前的病情：初步诊断：治疗措施：经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而
3、，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。3、4、5、医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新农合；4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情
4、况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名： 职务 工作单位 医师签名：/ 日期：2014-05-17xxxx 医 院患者病情知情书姓名：王明 性别：男 年龄： 床号：1 科室：内科入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000你好！我是本科/医师，经过我科对你病情进行初步检查与分析，现将你的病情告知如下：一、根据对你目前的病情分析，可能的诊断为：二、目前我们对你的病情评估为：病危 病重 一般三、由于
5、病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况：四、我科经过讨论，我们为您拟定的治疗方案为：患者和（或）受托人对以上的告知是否理解： 理解 不理解患者/受托人签字： 与患者的关系：签字时间： 年 月 日 时 分科室医师签字：/ 日期： 年 月 日 时 分xxxx 医 院出 院 小 结姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单 位： 身份： /入院日期：2014-05-17 第几次入院：出院日期： 住院天数： 天入院诊断：入院时病情：治疗经过：1. 症状体征转归：2. 辅助检查结果：3. 治疗效果判断：出院诊断：出院医嘱：1. 出院带药：2. 给病人建议：3. 复诊时间
6、：经治医生：/ 手签：记录时间：2014-05-17上级医师：/ 手签：记录时间：2014-05-17xxxx 医 院出 院 证姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 身份：入院日期：2014-05-17 出院日期： 住院天数： 天治疗经过：出院情况：重要检查结果：出院诊断：1.2.3.4.5.6.7.8.9.出院医嘱：上级医师：/ 经治医师：/昆明亚东医院（科室专用章）2014年05月17日xxxx 医 院会 诊 单 姓名：王明 性别：男 年龄： 科别：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： 类型：急会诊 普通会诊 多科会诊 院外会诊 临床诊断：
7、病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：年 月 日xxxx 医 院会 诊 单 姓名：王明 性别：男 年龄： 科别：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： 类型：急会诊 普通会诊 多科会诊 院外会诊 临床诊断：病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：xxxx 医 院病 危 通 知 书 姓名：王明 性别：男 年龄： 科别：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： 临床诊断： 病情预后：病情重，预后差。通知时间：2014-05-17 13:50经治医生：/ 手签：患者本人或亲属意见：已知患者
8、目前病危程度，以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。 患者亲属/监护人或组织负责人签名： 代表人与患者的关系： 签字人单位：签字人身份证号码： 年 月 日xxxx 医 院急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书 姓名：王明 性别：男 年龄： 科别：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： 临床诊断：可能发生的危险：终止治疗可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。 谈话医师：/ 2014 年
9、 05 月 17 日患者本人或亲属意见：经慎重考虑，强烈要求仅采用药品治疗，不采用仪器设备维持治疗、终止治疗、出院、转院。对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。 患者本人签名： 代表人签名： 代签人与患者的关系： 签字人单位： 签字人身份证号码： 年 月 日注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。xxxx 医 院抢 救 计 划姓名：王明 科室：内科 床号：1 住院号：A00000入院时间：2014-05-17 13:47病例特点：临床诊断：报病危时间：2014-05-17 13:59抢救措施：1. 严密观察病情变化并记录：呼吸、脉搏、血压、神志；2. 加强护理，防止褥疮、坠床及院内感染的发生；3. 吸氧，改判心脑供氧；4. 选用有效抗生素控制感染治疗；5. 扩血管、改善心脑供血，降压治疗，控制血压在正常水平；6. 维持水、电
