糖尿病周围神经病变的中医治疗.doc

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1、糖尿病周围神经病变的中医治疗 糖尿病周围神经病变的中医治疗糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。DPN发病机制尚未完全明了,但普遍认为其发生与高血糖引起的代谢障碍、微血管病变、氧化应激、神经营养因子缺乏、自由基损伤及基因表达异常等多种因素有关。西医治疗DPN除了严格控制血糖外,大多采用调节代谢及改善微循环,以纠正神经组织缺血缺氧,增加神经传导功能;另外尚有抗氧化、补充神经营养因子、使用免疫抑制剂以及理疗、高压氧等方法。近年来中医药对DPN的治疗显示了一定的优势。中医对DPN病名的认识古代医籍中没有糖尿病周围神经

2、病变这一病名,但对其临床表现早有论述。宋代卫生家宝载肾消“腰脚细瘦,遗沥散尽,手足久如竹形,其疾已牢矣”;金代李杲兰室秘藏记载消渴病人时有“上下齿皆麻,舌根强硬,肿痛,四肢痿弱,前阴如冰”;丹溪心法有言“消渴,肾虚受之,腿膝枯细,骨节烦痛”。王旭高医案云:“消渴日久,但见手足麻木,肢凉如冰。”糖尿病周围神经病变统称为“消渴病”、“痹痿病”,既表明了合并症的症状,还揭示了本病发展的规律即由消渴病到消渴病痹证,再到消渴病痹痿病。中医对DPN病因病机的认识1.古代医家对DPN病机的认识。DPN的基本病因是禀赋不足,饮食不节,劳欲太过,情志失调,本虚标实是基本病机,在中医学属“消渴”范畴。素问奇病论日

3、:“此人必数食甘美而肥也转为消渴。”素问通评虚实论日:“凡病消瘅,偏枯、痰、厥、气逆、发满,肥贵人则膏粱之疾也。”指出过食甘美厚味可引起消渴及并发症等疾病。内经载:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用。”朱丹溪指出:“麻为气虚,木为湿痰死血。”说明了DPN表现出的四肢酸软、四肢不温或发凉、麻木或疼痛等临床特征与气虚关系密切。类证治裁痹证载:“诸痹良由营卫先虚正气为邪所阻不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”指出DPN是由阴阳气血虚弱而致血脉闭阻及痰浊阻络而发。金匮要略认识到:“病者如热伏,烦满、干燥而渴,其脉反而无热,此为阴伏,是瘀血也。”“病人胸满,唇萎舌青脉微大来迟口干而

4、渴是瘀血也。”而血证论认为:“瘀血发渴,脉中有瘀血则气为血阻,不得上升,水津涸不能随气上升,但去下焦之瘀,则水津上布而渴自止。”说明瘀血在糖尿病一开始就存在,与气虚病机一道构成了DPN发病的基础。叶天士提出“久病人络”、“久痛入络”,认为邪气袭人后,其传变途径“由经脉继及络脉”,又说“大凡经主气,络主血,久病血瘀”;“初为气结在经,久则血伤人络”;“经年宿病,病必在络”。叶氏所论指出了多种内伤杂病随着病程的进展,病邪由经人络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程,其重点突出络病“久”的病程,DPN也正以消渴日久为基础病因。2.现代医家对DPN病机的认识。唐芙蓉认为,久病消渴则正

5、气亏虚,气虚无力推动血脉循行,渐致瘀血阻络,脉络经气不通则出现麻木、疼痛等异常感觉。曾江正等亦认为,气阴两虚、气虚血瘀贯穿糖尿病(DM)始终,DM后期气阴两虚并血瘀是DPN的基本病机;缪卫华5也认为DM多以气虚血瘀为本,阴虚燥热为标,气虚血瘀是DPN的病理基础。任爱华认为,肾阳不足,阳不达于四末,则四肢不温;阴不化气,四肢失于温养,则麻木疼痛;元阳亏损,温煦不足,肌肉筋脉失于濡养为本病的关键。王志学认为,血脉痹阻,脾虚湿盛,聚湿生痰,痰瘀互结是DM的多种并发症的病理基础。张兰等认为,DPN在发病机理上既存在瘀血,同时也存在络损,其微血管病变及微循环障碍与神经生长因子减少、Na+一K一ATP酶活

6、性下降有关,并提出瘀血络损是DPN发病的病机关键。詹继红认为消渴以阴虚为本,肾阴亏虚,水不涵木,木劲风动,窜入脉络日久不愈,血络瘀阻或久病营血亏少,木动生风,窜人脉络而发生筋脉掣痛、肢节麻木等症。柴科夫从“脾瘅”论治DPN,脾瘅相当于糖调节受损阶段,是糖尿病的前期,而糖尿病日久不治,气阴两虚,运血无力而致血行迟缓,瘀阻脉络,津掖无法正常输布,聚湿成痰,最终变生而成DPN。3.DPN病机总结。消渴日久,阴虚内热,耗气伤阴,终致气阴两虚。气虚的关键是由于脾失健运,后天之气的获得为脾所主,脾为气血生化之源。灵枢五味曰:“胃者五脏六腑之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀于胃。”又言:“谷不入半日则气衰,

7、一日则气少矣。”素问太阴阳明论:“四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉无气以生,故不用焉。”肾为人体先天之根本,主藏精,主水。肾阴亏虚,难于生精藏精,气不能化生、布散于周身,失于推动、温煦,导致全身尤其是四肢经脉气血运行不畅,发为DPN。 消渴病理性质属于本虚标实,本虚有阴阳、气血之虚,涉及脾、肝、肾等脏;标实则痰浊、瘀血阻滞脉络,病位主要涉及肝、脾、肾三脏,同时也与肺胃相关。诸多并发症的发生则与瘀血、痰浊密切相关。DPN的中医治疗1.单味药治疗。DPN发病机制的微循环障碍学说为瘀血阻滞提供了客观依据。临床上丹参、当归、刺五加、脉络宁、川芎嗪、灯盏花素、黄芪注射液以及银杏叶制剂、三七

8、总苷、水蛭素用于治疗糖尿病周围神经病变效果确切。单味药如地榆、肉苁蓉、黄芪、龙胆草、黄芩、甘草、紫草、仙鹤草具有醛糖还原酶抑制活性;佩兰、黄芪、丹参有抑制血小板聚集作用。郭研1-113发现葛根素对早期DPN有治疗作用,其机制可能与抑制非酶糖基化反应及降低血液黏稠度有关。张炜等E123通过实验表明,红花注射液其有效成分红花黄色素、红花醌甙、红花素等,可明显改善神经传导速度,降低全血黏度、抑制血小板凝聚,从而改善血流变异常。2.复方制剂治疗。吴红铃等D33针对本病“因虚致瘀”的病理特征,筛选具有扶正、祛瘀、通络作用的中药如黄芪、太子参、枸杞子、鸡血藤、川芎、天麻、地龙、路路通、红花、桑寄生、威灵仙

9、、丝瓜等,有利于改善糖尿病引起的代谢障碍和微血管病变。潘继兵采用化痰逐瘀法,以自拟方药通脉饮(黄芪、黄精、葛根、天花粉、黄连、桃仁、红花、川芎、穿山甲、威灵仙、地龙、土鳖虫、白芥子、胆南星,上肢重加桂枝,下肢重加牛膝)治疗DPN患者30例,总有效率93.3。徐生生_1钉以益气祛瘀通脉汤(生黄芪、山药、元参、苍术、当归、赤芍、红花、桃仁、牡丹皮、鸡血藤、干地龙、苏木、怀牛膝、川续断、木瓜、三七、秦艽、水蛭)治疗DPN者86例,总有效率91.9。冯建华以益气养阴活血方(黄芪、党参、五味子、山茱萸、生地黄、桑枝、川芎、红花、川牛膝、鸡血藤、路路通、水蛭粉冲服、蜈蚣研末冲服)治疗DNP 80例,总有效

10、率为86.25。以上各医家辨证立法方药中,使用药物频率较多的有黄芪、葛根、生地黄、当归、鸡血藤;其次是活血通络的全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等虫类药。以奏益气养阴、活血通络之效。3.辨证分型治疗。根据糖尿病中医防治指南(2007年版)将糖尿病周围神经病变的中医辨证分型分4型:气虚血瘀型,治以补阳还五汤加减;阴虚血瘀型,治以芍药甘草汤合四物汤加减;痰瘀阻络型,治以指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减;肝肾亏虚型,治以壮骨丸加减。倪青D73将本病分为4型:气血两虚、气虚血痹,方选黄芪桂枝五物汤加减;肝肾两虚、血不荣经,方选虎潜丸合芍药甘草汤加减;脾胃虚弱、痰浊阻络,方选茯苓丸合补中益气汤加减;气滞血瘀、脉络瘀

11、阻,方选桃红四物汤加减。王灵霞分3型治疗本病:气阴两虚、内寒阻痹型,治以益气养阴,散寒除痹;肝肾两虚、血瘀阻络型,治以补肝益肾,活血通络;脾肾阳虚、寒凝经脉者,治以温阳补肾,通经止痛。刘红英等以抑消通络汤为基本方,治疗DPN又分为4型:胃热炽盛血瘀,加清热生津之品:黄连、黄芩、石膏;阴虚燥热血瘀,加用滋阴清热之品:知母、地骨皮、女贞子;阳虚寒凝血瘀,加用温阳散寒之品:淫羊藿、桑寄生;气阴两虚血瘀,加用益气养阴之品:太子参或西洋参、山药、生地黄。吕仁和将糖尿病分为三期:早期气阴两伤、经脉不畅、络脉瘀阻;中期痰气瘀阻、经脉不畅、阴损及阳;晚期气血逆乱、血脉不行、气血阴阳俱伤。脏腑亏损,尤以肝肾不足

12、多见,各期均出现不同程度的血脉不畅、瘀血阻络征象。治以补益肝肾、活血通络,创活络止消方(狗脊、续断、川芎、鬼箭羽、丹参、木瓜、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、生甘草)。4.中药外治及针灸治疗。李金花I-z03在常规治疗基础上予温经通络熏洗方(当归、桃仁、红花、川牛膝、威灵仙、桂枝各20g,鸡血藤30g,花椒5g)熏洗患肢。结果:治疗组显效率为65.O,总有效率为92.5。鲁铭等将62例DPN患者在常规治疗基础上给予熏洗方(艾叶、红花各30g,木瓜、当归、川牛膝、花椒各20g)沐足,结果显效36例,有效15例,无效11例,总有效率为82.3。针灸治疗DPN的机理可能是:针刺能防止Na一K一ATP酶活性的下降

13、;针刺、艾灸能改善机体抗氧化能力和抑制体内的活性氧损伤;针刺能使血糖水平降低,血清胰岛素含量升高,同时对脂代谢紊乱及血液流变学的变化也有良性调整作用。赵建玲等温灸肾俞、涌泉、脾俞、足三里为主穴。上肢麻木、疼痛者加曲池、外关;下肢麻木、疼痛较甚者加三阴交、太溪。赵慧玲等在基础治疗的同时,选取肾俞、脾俞、太溪、三阴交、肝俞、肺俞、胰俞、阳陵泉、曲池、合谷穴进行针刺治疗。王俊卿等报道针刺治疗50例DPN患者,治疗后神经症状及体征均有改善(P<O.01),治疗后正中神经、胫神经McV、scV均有改善(P<0.01)。问题与展望西医虽然对DPN进行了深入研究,但因其发病机制十分复杂,故目前对其机制尚未完全了解,因而西医治疗DPN也仅仅是对症治疗,只能部分解决暂时性问题,对比之下,中医以其特有的整体辨证论治为基础,治疗上可对DPN致病因素的众多环节整体把握,疗效显著,可整体提高患者的生活质量。但因缺乏多中心、大样本的研究,辨证分型标准及规范化的治疗方案可重复性差等因素,使得各种有效的中医治疗手段没有得到广泛认可和开展。因此,今后应加强以上方面的研究,采取各种诊疗方式如中药内服、外用、针灸、推拿按摩等相结合的方法,提高中医治疗该病的临床疗效。

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