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1、电气第一种工作票 编号 1、风电场: 班组 附页 张工作负责人（监护人）： 2、工作班人员（不包括工作负责人）: 共 人3、工作内容： 4、工作地点（设备双重名称）： 5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 月 日 时 分6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）下列由工作票签发人填写：下列由工作许可人填写：本次工作应拉开断路器、隔离开关，应取下熔断器或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）因本次工作已拉开断路器、隔离开关，已取下熔断器或熔丝（包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）应装接地线、应合
2、接地刀闸（注明确切地点）已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编号） 共 组应设遮拦、应挂标示牌：已设遮拦、已挂标示牌：工作地点保留带电部分和注意事项（由工作票签发人填写）工作地点保留带电部分和补充安全措施（不准空白若无补充写无） 工作许可人签名： 8、工作票签发人签名： 签发日期 年 月 日 时 分9、收到工作票时间： 年 月 日 时 分。值班负责人签名： 工作负责人签名： 10、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分风电场负责人： 值班负责人： 工作许可人： 11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。从 年 月 日 时 分许
3、可工作。工作许可人： 工作负责人： 12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名： 13、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为： 担任工作负责人。工作票签发人： 工作许可人： 原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。原工作负责人： 现工作负责人： 14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名）： 工作负责人： 15、工作票延期：
4、有效期延长到 年 月 日 时 分。值长： 工作许可人： 工作负责人： 16、检修设备需试运，工作票押回：序号工作票押回，检修工作停止时间：工作许可人工作负责人安全措施重新做好，再次许可开工时间：工作许可人工作负责人年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分17、工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 工作许可人： （在“结束日期时间”处盖“已执行”章）18、工作票终结: 工作票接地线_组、接地刀闸_组，已拆除接地线 组编号为 ，拉开接地刀闸 组，编号为 ；保留接地线_组编
5、号为 ，保留接地刀闸_组编号为 。安全标志牌已收回，安全遮栏已恢复。值班负责人： 年 月 日 时 分19、工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责人、专业技术人员进行评价）：（1） 评价人： 年 月 日（2） 评价人： 年 月 日 20、20、备注：电气第二种工作票 编号： 1.风电场： 工作班组： 附页 张2.工作负责人(监护人)姓名： 工作班人员（不包括工作负责人）姓名： 共 人3.工作场所区域及设备双重名称 4、工作任务工作地点或地段工作内容5.计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留设
6、备名称）： 7.注意事项（安全措施）： 工作票签发人签名： 签发日期 年 月 日 时 分8.补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充”） 9、确认本工作票1-8项许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 工作许可人： 工作负责人： 10.确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施工作班人员签名： 11.工作负责人变动： 原工作负责人 离去、变更 为工作负责人。 变动时间: 年 月 日 时 分。 工作票签发人： 12工作票延期有效期延至 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分13. 工作终结：工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。检修遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏、标示牌已恢复。全部工作于 年 月 日 时 分终结。工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分14.备注： 15. 评价情况：经检查本票为 票 ，存在
