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护士注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外科甲状腺脊 柱医师签字：淋 巴四 肢肛 门关 节泌 尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“”表示：） 结果： 健康或良好 一般或较弱 有慢性病 （如果慢性病请继续在下列符合的项目用“”表示：） 心血管病 结核病脑血管病 糖尿病慢性呼吸系统病 神经或精神疾病慢性消化系统病 其它慢性病（具体）：慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。体检后此表交注册机关。X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
