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1、安全生产行政执法文书式样（ 2016 年版）目录1 立案审批表 32 现场检查方案 43 现场检查记录 54 现场处理措施决定书 95 责令限期整改指令书 106 整改复查意见书 117 行政强制审批表 128 查封扣押决定书 139 查封扣押（场所、设施、财物）清单 1510 延长查封扣押期限决定书 1611 查封扣押处理决定书 1712 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书 1813 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书 1914 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书 2015 询问通知书 2116 询问笔录 2317 勘验笔录 2718 抽样取证凭证 3019 先行登记保存证据审批表 3120
2、 先行登记保存证据通知书 3221 先行登记保存证据处理审批表 3422 先行登记保存证据处理决定书 3623 鉴定委托书 3724 行政处罚告知书 3825 当事人陈述申辩笔录 4026 行政处罚听证告知书 4427 行政处罚听证会通知书 4628 听证笔录 4729 听证会报告书 5030 案件处理呈批表 5231 行政处罚集体讨论记录 5332 行政（当场）处罚决定书（单位） 5533 行政（当场）处罚决定书（个人） 5634 行政处罚决定书（单位） 5735 行政处罚决定书（个人） 5936 缴纳罚款催告书 6037 加处罚款决定书 6238 延期（分期）缴纳罚款审批表 6439 延期
3、（分期）缴纳罚款批准书 6640 文书送达回执 6841 行政强制执行事先催告书 7042 强制执行申请书 7243 案件移送审批表 7344 案件移送书 7445 案件延期审批表 7646 结案审批表 7847 案卷（首页） 7948 卷内目录 80安全生产行政执法文书1立案审批表立案审批表（）安监立 号案由案件来源时间案件名称当事人电话法定代表人/负责人当事人地址邮政编码案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）：证号：证号：年月日审核意见：审核人（签名）：年 月日审批意见：审批人（签名）：年月日2现场检查方案安全生产行政执法文书现场检查方案（）安监检查号被检杳单位地址联系人所属行业检查时间
4、行政执法人员检查内容检查方式审核意见审核人（签名）：年 月曰审批意见审批人（签名）：年 月曰备 注3现场检查记录现场检查记录（）安监检记 号被检查单位地址法定代表人（负责人） 职务联系电话检查场所检查时间年月日 _时分至月 _ 日 _时分我们是安全生产监督管理局行政执法人员 、证件号码为 、，这是我们的证件（出示证件）现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）共 页 第页续页检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）：年 月 日共 页第页4现场处理措施决定书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书（）安监现决号本机关于年月日现场检查时，发
5、现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：3. 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据的规定，现作出如下现场处理决定：3. 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定， 可以依法在 60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日5责令限期整改指令书安全生产行政执法文书责令限期整改指令书（）安监责改号经查，你单位存在下列问题：1. 2. 3. （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 项
6、问题于 年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在 6个月内依法向 人民法院提起行政诉 讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共 页第页安全生产行政执法文书6整改复查意见书整改复查意见书（）安监复查号本机
7、关于_年_月_日作出了的决定（）安监（）号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：被复查单位负责人（签名）：安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。7行政强制审批表行政强制审批表（）安监强审号案件名称当事人公民姓名性别出生年月联系电话住址法人或者其他组织名称法定代表人或者负责人地址联系电话案件基本情况报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等承办人（签名）：证号：证号：年月日审核意见审核人（签名）：年月一日审批意见审批人（签名）：年月日8查封扣押决定书查封扣押决定书（）
8、安监查扣号本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题： ，决定以上存在的问题无法保障安全生产，依据采取以下行政强制措施：实施以上行政强制措施的期限自 年_月日至年_月_日。查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在 60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在 6个月内依法向人民法院提起行政诉讼， 但本决定不停止执行， 法律另有规定的除外。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号安全生产监督管理部门（印章）本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。9查封扣押（场所、设施、财物）清单查封扣押（场所、设施、财物）清单第号当事人（签名或者盖章）： 年 月曰编号名
9、称规格（型号）或者地址单位数量或者面积备注（此页不够，可另附页）安全生产监管行政执法人员 （签名）：证号： 年 月曰证号： 年 月曰本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。10延长查圭寸扣押期限决定书安全生产行政执法文书延长查圭寸扣押期限决定书（）安监查扣延期号本机关于 _年_月_日根据查封扣押决定书（_）安监查扣_号对你（单位）的 作出了的行政强制措施。因 ,依据中华人民共和国行政强制法第二十五条的规定， 决定将以上行政强制措施的期限延长至年月日。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在 6个月内
10、依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年 月曰11查封扣押处理决定书安全生产行政执法文书查封扣押处理决定书()安监查扣处号本机关于年月日根据查封扣押决定书()安监查扣号,对你(单位)的 作出了的行政强制措施。依据 的规定，现作出以下处理决定：。如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在 6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门(印章)年 月曰本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。12停止供电（供应民用爆炸物品）通知书安全生产行
11、政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）通知书（）安监停供通 号因存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年月 _日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定， 本机关决定对该单位采取 措施，强制其履行决定。请你单位于 年月日时_分对该单位 ，请给予配合。该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。安全生产监督管理部门（印章）年 月曰13停止供电（供应民用爆炸物品）决定书安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）决定书（）安监
12、停供决 号因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于年_月_日依法对你单位作出了的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患， 存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。如果不服本决定， 可以依法在 60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在 6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年 月曰本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。14恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书安全生产行政执法文书恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书（）安监恢复通 号本机关于年月 日依法对作出了停止的措施，该单位已于 年 月 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第二款的规定，本机关决定对该单位解除 措施。请你单位于 年 月 日时 分对该单位给予恢复 ，请给予配合。安全生产监督管理部门（印章）年 月曰本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。安全生产行政执法文书15询问通知书询问通知书（）安监询
