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1、2013年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一、2013年护理不良事件汇总：事件类型例数比率器械打包错误330%器械交接错误220%无菌包过期110%器械未消毒，影响治疗110%设备操作不当110%发放错误110%烫伤事件110%合计10例100%二、事件类型图表分析：2013年洗供室工作中发生护理不良事件10例，从上述图表中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应，或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。三、发生护理不良事件主要原因：造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性
2、强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规范而发生。1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登记，对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全管理，违反设备操作技术规范，工作量大，设备使用前后未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时
3、不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。四、护理不良事件整改措施： 1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作习惯，减少差错发生。2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设备使用管理；规范护士行为，深化责任心。3、认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。 4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。 5、加强设备使用管理，遵循设备操作技术规范，定期做到设备检查维修、保养，保证性能良好，常规使用状态，避免设备使用故障。 6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度的掌握及落实情况。强化护士查对意识。7、通过每月召开护理不良事件分析会，对近期工作中发生的不良事件进行分析讨论，提高护士不良事件风险意识。 供应室 2013年12月5日
