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1、排污单位自行监测方案范本、排污单位基本情况名称联系地址法人代表企业类型联系人联系电话所属行业数据公开时限手工自动自行监测开展方式【11污染物产生情况废水（表格不够请自行调整，下同）废气噪声固废污染处理设施建设、运行情况废水处理 设施废气处理 设施噪声处理 设施固废处理 设施污染物排放方式及排放去向注1:自行监测开展方式包括手工监测、自动监测、手工与自动相结合三种。、监测点位及示意图污染源类型序号监测点位名称排口编号【2】废水12废气有组织12无组织12噪声12周边 环境 质量地表水1大气1地下水1土壤1关键工艺参数【3】污染治理设施处 理效果监测注2:以环保部门编号为准，如环保部门未进行编号，
2、以企业自行编号为准;注3:与污染物产生和排放密切相关的工艺参数，可开展此项监测，由企业自身确定；注4:若污染物排放标准等环境管理文件对污染治理设施有特别要求的，应开展此项监测。监测点位示意图三、监测指标及相关信息 【5】12345678910监测点位 名称监测指 标执行标 准标准限 值监测形 式监测频 次米样万 法监测方 法方法来 源检出限废水排口 1废水排口 2有组织 废气排口 1有组织 废气排口 2无组织废气1无组织废气2注5:委托有资质单位开展手工监测的，第7-10项由被委托单位负责填报。注6:监测点位名称必须与表二中的内容保持一致。四、监测设备及人员手工监测设备及人员 （委托监测的不填）监测设备废水废气噪声监测人员数量自动监测设备及人员监测设备废水废气运维单位及人员 数量委托监测单位名称 （企业自承担自行监测 的不填）（含委托合同执行起止时间）五、监测质量保证与质量控制措施1 .建立质量体系2. 监测机构3. 监测人员4. 监测设施与环境5. 监测仪器设备和实验试剂6. 监测方法技术能力验证7. 监测质量控制8监测质量保证六、相关佐证材料环评批复、验收批复、监督性监测报告、例行监测报告等 （公章）年 月 日
