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1、睢宁县中医院急性胸痛的识别及诊治流程1、第一步：评估和诊断对急诊因急性胸痛到我院就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。1.1如果患者存在危及生命的症状和体征（如：突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；1.2要在5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）；上海市东医院心内科张书富1.3完善血气分析、心肌生化标志物（心肌酶、肌钙蛋白）、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查；1.4了解病史（包括此次胸痛
2、发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）； 2、第二步：经上述检查，根据最大可能性诊断，立即进入绿色通道。2.1明确诊断心肌梗死2.1.1对心电图ST段抬高急性心肌梗塞治疗：一经诊断明确，立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，同时通知心内科会诊，是否实行经皮急诊冠状动脉介入治疗（急诊PCI）病人安全转运到有资质医院。目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。指南推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，从就诊到球囊扩张（D2B）时间窗是发病后90分钟内。目前对于ST段抬高急性心肌梗塞的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊P
3、CI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。2.1.2.不稳定性心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗塞（UA/NSTEMI）的诊断和治疗：其治疗的关键是早期诊断冠脉综合症（ACS），准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，同时立即收住重症监护室。2.2初步诊断不能确诊急性冠脉综合症（ACS），但可能为急性冠脉综合症（ACS）者2.2.1.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。2.2.2.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白
4、升高或血流动力学异常提示不稳定性心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗塞（UA或NSTEMI）。请按照上述流程处理。2.2.3.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后612小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层请使用危险评分（TIMI评分或GRACE）。2.2.3.1 对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或建议到有条件冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊随访。2.2.3.2 对中危患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。由于临床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主动脉夹层和冠心病，
5、所以对于ACS中低危患者一次CTA检查完成三种疾病的筛查很有必要，此即胸痛三联成像CT（TRIPLE-RULE-OUT CT，TRO CT）。2.3 排除急性冠脉综合征（ACS），转有条件医院做胸痛三联CT检查，诊断为主动脉夹层动脉瘤者第一步处理镇静，镇痛，吸氧，建立静脉通道 控制血压、心率主要是静脉用药，如硝普钠、乌拉地尔等 进一步转往有条件医院处理介入（支架）；外科手术2.4 排除急性冠脉综合征（ACS），即刻转条件医院行胸痛三联CT检查，确诊为肺栓塞者第一步处理镇痛，镇静，吸高浓度氧，建立静脉通道，心电监护 继续处理抗休克，纠正急性右心衰竭 对因处理进一步转往有条件医院处理抗凝、评估溶栓指征，外科或介入取栓，下腔静脉网等。
