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1、脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本编号： 住院号： 被调查者姓名： 调查开始时间：1 这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3项）：您觉得最近1周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1大多数时间感到疲倦123452白天必须时常休息123453非常疲倦不能从事想干的工作123452 这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（3项）：您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1不与家人一起进行消遣活动123452是家庭的负担123453身体状况影响家庭生活123453 这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（5项）：您觉得最近2周以来完全困
2、难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1语言是否有困难？比如，停顿、结巴、口吃、吐字不清等123452是否由于说话不清，打电话存在困难？123453他人是否难于理解你的话语？123454是否常常难于找到恰当的词达意？123455是否得重复说才能让他人明白你的意思？1是这样2基本是3不肯定4基本不是5不是4 这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：（6项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1 走路是否有困难？（如是，见问题4）123452俯身或者取物时是否会失去平衡？123453上楼梯是否困难？123454走路或者乘轮椅时，是否不得不时常
3、休息？123455站立是否有困难？123456从椅子上起来是否有困难？123455 这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1对前途失望123452对他人、对周围活动没兴趣123453不愿与他人交往123454对自己没有信心123455对食物没兴趣（厌食）123456 这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：（3项）您觉得最近1周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1爱发脾气123452对别人没耐心123453性格变了123457 这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全困
4、难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1吃饭是否有困难123452做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时，是否有困难？123453穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难123454洗浴有困难？123455大小便有困难？123458 这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1想出去，但常常不能出去123452想消遣娱乐，但是不能时间长123453想见朋友，但是常常不能如愿去见123454性生活不如以前123455身体状况影响了社交123459 这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：（3项）
5、您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1思想很难集中123452记事困难123453把事情写下来才能记住1234510.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1书写有困难吗？123452穿袜子有困难吗？123453解衣扣有困难吗？123454拉拉锁有困难吗？123455启瓶盖有困难吗？1234511.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1是否因看不清而难以有爱看的电视节目？123452因视力不好
6、而难以看清东西吗？123453从旁边过的东西难以看见吗？1234512这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1干户外日常的工作或活计有困难吗？123452开始的工作或活计完成它有困难吗？123453以前的工作或活计现在干有困难吗？12345*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响：您觉得现在与脑卒中前比较差多了差一些差不多您的健康状况123*您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？1=不准确可靠 2=不十分肯定 3=相当准确可靠 4=绝对准确可靠非常感谢您的合作！ 调查结束时间： 调查者： 调查日期： / 文档可自由编辑
