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1、个人健慣信息fl ft*知己个人健康信息调査表一.基本情况1.姓名身份证号2.性别3 出生日期口男口女4民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上7 职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.系电话二、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口 非常疲劳3同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5 您近
2、半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：否是8是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:否是9 慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥口冠心病10.家族史糖尿病高血压咼脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口口脑卒中口脂肪肝口痛风塞口多囊卵巢综合征口下肢动脉闭三、膳食与运动1-膳食结构11每日主副食比例： 主食为辅口副食为主1. 2旦腐和豆制品摄入量： 吃口偶尔吃1. 3奶和奶制品摄入量：吃口偶尔吃1.4平均每天吃蔬菜： 两口 2-4两1.5平均每天吃水果： 两口 W2两1.6平均每
3、天吃鸡蛋： 个口 1个1.7平均每天吃鱼和肉： 两口 2-4两1.8每人每月植物油消费量:2-3斤口 4斤口经常口经常口 5-7口 3-4口 2口 5-7口 3-4 斤口口 $8 两口 6-7 两口 4-5口每天吃口经常吃口偶口两餐口三餐口四餐口五餐以上2-体力活动及锻炼2. 1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：口儿乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口儿乎没有2. 2近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式是：口步行 口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2. 3 一般情况下，外岀办事您往返所用的时间大概是多少分钟? 口 W10口 11-30口 31-60口 602. 4日常生活中的
4、拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很 少 口没有2. 5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）：口散步口跑步极拳口上下楼梯口球类2. 6您平均每周锻炼的次数？盜次2. 7平均每次锻炼时间是多少分钟?口自行车口舞蹈或太口游泳口其他口 W2 次口 3-4 次口口 W20口 21-40 口#41-60 口 60四、行为习惯1.吸烟情况11有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1. 2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒13每日吸烟支数：口 1-5 支口 6-10 支口 11-20 支口 20支以上14吸烟年数：口 1年内口 1-5 年口 6-10年 口 11年以上2.饮
5、酒情况2. 1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒22主要饮酒种类：口口酒口啤酒口果酒口其他23每日平均饮酒量ml/S3. 精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口没有此感口没有此感口大部分时间口比较多时间口小部分时间3. 2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间 觉33您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ 口是 口否3.4睡眠状况： 口很差口差般口良好口_3. 5睡眠时间:口 10小时23. 6经常熬夜吗？ 口经常 少口无五、体格检査1. 一般检查 实验室检査身高（cm） （mmo1/L） 体重（kg） 酉旨（mmol/L） 腰围（cm）脂蛋白（mmol/L） 血压（mmHg）蛋白（mmol/L） 口偶尔口很总胆固醇甘油三高密度低密度脂空腹血糖 （mmol/L） 餐后2小时血糖（mmo糖化血红蛋白（%）3.其他检査B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度六、病史及用药情况记录日期年月日#
