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1、紫云县妇幼保健院二级评审自评报告根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安 排，我单位 2017 年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机 遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显 的成绩，现结合 2016 版的县级妇幼保健机构评审方案，将 我院工作完成情况汇报如下。一、基本情况 ：紫云苗族布依族自治县是 1956 年成立 的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖 区面积 3800 平方公里。 辖区共有 12 个乡镇 223 个行政村， 5 个居委会，现有人口 39 万人。紫云县妇幼保健站始建于 1957 年， 2016 年年初通过爱婴医院的初评。 2016 年 6 月
2、 与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计 划生育服务中心。占地面积 20 亩，建筑面积 8000 平方米， 业务用房面积 5800 平方米。下设行政职能科室 8 个，业务 科室 18 个。医技科室 3 个。现有职工 183 人。卫生专业技 术人员 150 人，其中，高级职称 1 人，副高级职称 14 人， 中级职称 18 人。初级以下人员 41 人。编制床位 100 张， 实有开放床位 103 张。其中：产科 40 张，新生儿科 20 张， 儿科 23 张，妇科 20 张。二、组织领导1、确定服务质量方针、目标、职责明确我单位的发展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健
3、康 为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防 为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断 满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提 高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生 服务”为首的 12 项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的 医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、 执行层（四大部和 18 个相关科室）三个层次的行政管理架 构和 8 个委员会管理架构（ 医疗保健质量与安全管理委员 会、 院感管理委员会、 伦理委员会、药事管理委员会、 病案信息管理委员会、输血管理委员会、护理管理委 员会、人类
4、辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以 红头文件下发到各科室。3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职 责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将 2016 年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保 健部、妇女保健部、计划生育部。将 2016 年前的“一体双 翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相 互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危 孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中 心。4、强化内涵建设，逐步实现“以创促建，以评促改”。 自 2016 年末，我院投入 31 万元，邀请北京同合至诚为我 院制定紫云县妇幼保健院质量管理考
5、核方案，建立医疗 保健质量管理体系。拟定各部门、各科室的岗位职责。并以 贵州省关于创建二级妇幼保健机构评审方案内容要求， 将责任分解到各相关科室，定期检查考核。形成相互督促， 相互制约机制。围绕“患者安全”制定各种应急预案。在各 医疗保健和临床科室中，很抓“院感”细节管理，以评审 方案为主线，强化继续医学教育和三基学习，在一年内实 现业务上、医院文化方面的全面提升。5 、拟定了我院的 23 条“医疗保健核心制度”，将妇幼 保健评审的 80 个法律规范印发到各临床保健科室，将之作 为我院医疗保健工作的行为准则，不断加以学习并付诸实 践。6、机构运行机制1 、领导班子每季度组织 8 个委员会人员召
6、开医疗保健 质量与安全总结会，分析总结存在问题，根据问题拟定整改 措施、督导整改提纲，对各相关科室和辖区妇幼保健机构进 行针对性指导。2、很抓医疗保健质量管理，每个季度定期统计辖区保 健管理、机构运行、医疗保健质量与安全监测指标。三、创建情况及成效：1 、加强组织保障， 确保工作顺利进行。 为确保创建 “二 级甲等妇幼保健工作的顺利进行，县委政府高度重视，制定 了紫云苗族布依族自治县妇幼保健院创建二甲甲等妇幼保 健院工作方案的通知，成立了以分管副县长杨玲为组长， 县卫生和计生局杨正华副局长为副组长的创建工作领导小 组，具体负责创建工作领导、组织及实施。分管副县长杨玲 同志于 2017 年 3
7、月 1 日亲自挂帅带领队到安顺市妇幼保健 院参观学习创甲工作经验，并对我院“创甲”工作提出了指 导性意见和建议。院班子领导带队到开阳县、黔西县妇保院 外参观学习。县政协副主席张丽多次到我院调研创建工作进 度。2 、加大建设力度，改善服务环境。 一是投资 8000 余 万元新建妇幼保健院业务大楼，占地面积 5 亩，建筑面积万 平方米。二是采取自主投入和政府融资的方式，共计投入 8 千余万元，购置了全进口多维色彩 B 超、 DR、腹腔镜、阴 道镜、分娩镇痛仪、 呼吸机、婴儿温箱、 新生儿蓝光治疗仪。 近期还增加了麻醉机、急救设备。三是投入 50 多万元用于 HIS 系统和 LIS 系统信息化建设工
8、作，累计投入资金 9000 余万元用于妇幼保健院建设。改善了医疗保健服务环境，提 升了妇幼健康服务水平。3 、强化人才梯队，提升团队服务能力。一是 通过面向 社会招聘卫生专业技术人才 XX 人。二是 加快中层干部的管 理能力培训，加强医务人员的在职教育，有计划的将业务骨 干参加国家、 省、市、医疗保健机构进修培训学习。 近三年， 累计派出 XX 人次，强化了院内管理水平，提升了医疗服务 能力。4、加强”创甲“交流学习，确保工作有序进行。一是 采取请进来的方式，邀请省、市专家对二级甲等妇幼保健院 标准进行详细讲解，对科室的规范设置及整改措施提出了宝 贵意见； 二是 采取走出去的方式，到黔西县保健
9、院、开阳县 保健院学习取经。 三是 定期组织研讨学习标准，严格逐条自 查。5 、狠抓薄弱环节，确保创建工作有的放矢。一是狠抓制度建设。根据相关法律法规结合我院实际制定各种管理制 度，并制作成册，定期组织全院干部职工进行系统学习，确 保工作有法可依，有章可循。 二是 狠抓特色建设。以儿童保 健部、妇幼保健部、孕产妇保健部、计划生育服务保健部为 架构的组织体系，以专科保健为纲，大力拓展特色服务，新 开展的无痛分娩、腹腔镜下子宫全切术、儿童系列等新服务 项目。 三是狠抓优质服务。根据临床各科室的特点开展便民 措施，开设家庭式温馨病房，开展送爱心服务，规范医疗行 为及文明医疗服务用语，开设免费接送绿色
10、通道，确保全程 健康服务到位。 四是 狠抓文化建设。建立医务人员医德医风 个人档案，规范医务人员的个人行为，开展法律法规培训， 上廉政党课，经常性地组织观看警示教育片、对新任中层干 部进行岗前行政教育和任前谈话，近年来，综合满意度逐年 上升，满意度达 95% 上。五是狠抓管理建设。严格执行院长 负责制，强化院科两级管理；深入贯彻执行医疗保健质量和 23 项医疗保健安全核心制度，让管理工作更加规范。6 、无一票否决指标。 我院的医疗机构执业许可证、 母婴保健技术服务执业许可证合法、有效，按时效验。 严格按照中华人民共和国母婴保健法规定的开展专项技 术服务，并获得相应许可；没有非医学需要的胎儿性别
11、鉴定 和选择性的人工终止妊娠。卫生技术人员按照中华人民共 和国执业医师法、护士条例从事诊疗活动，医师或护 士依法注册，无超范围执业。从事中华人民共和国母婴保 健法规定的专项技术服务人员，均经过卫生行政部门的考 核，并取得母婴保健合格证书，医院无对外出租、承包 科室；严格执行中华人民共和国药品管理法、中华人 民共和国献血法，无虚假、违法医疗广告；申报期内医院 无重大群体事件发生。7 、创建成果。 启动创建二级甲等妇幼保健院以来，医 疗环境不断完善、设备得以更新，科室设置不断健全，人员 编制得到增加， 业务水平明显提升， 妇幼健康服务成效明显。 充分体现了我院以评促建、 以评促改、 评建并进的创建
12、宗旨。主要表现以下几个方面：2、自评情况：评审标准中 C 条款达 XX 项，占比达 XX% ， B 条款达 XX 项，达 XX% ；A 条款达 XX 项，占所有条款 XX%。3、2017 辖区保健管理指标：（1）产妇建卡率： 100% （ 2）产前筛查率 0；（3 ）孕 产妇系统管理率 86% ：（4）婚前医学检查率 %。（5 ）高危 产妇管理率 100% ；（ 6）孕产妇艾滋病病毒检测率、孕产 妇梅毒检测率、孕产妇乙肝表面抗原检测率 %；（ 7）住院 分娩率 %；（ 8）剖宫产率 %；（ 9）新生儿疾病筛查率 %； （10 ）新生儿听力筛查率 % ；（ 11 ）新生儿访视率 %；（12 ）
13、6 个月内的婴儿纯母乳喂养率 96% ；（13 ）3 岁以下儿童系 统管理率 89% ；（ 14 ）妇女常见病筛查率 %；4、辖区妇幼健康指标： 孕产期中管理方式贫血患病率 %；高危产妇占产妇总数 比例 %；孕产妇死亡率 20/10 万；新生儿死亡率 ；婴儿死 亡率 ；5 岁以下儿童死亡率 ；出生缺陷发生率 ；低出 生体重儿百分比 %；5 岁以下儿童生长迟缓率 % ；5 岁儿童低 体重患病率 % ；5 岁以下儿童中重度贫血患病率 %；5 岁以下 儿童肥胖率 % ；妇女常见病患病率 %。5、科室设置更加规范。等级创建前，仅设置院办公室、 财务科、药剂科、 B 超声、检验科、保健科、妇产科、儿科8
14、 个科室。创建等级妇幼保健院后，按照二级甲等妇幼保健 机构科室设置标准，新增设行政职能部门 XX 个：医教科、 护理部、院感科、总务科、健康教育科、信息管理科、设备 科、（病案）档案科；新增设业务科室影像科、输血科。（3） 新增设业务。 原妇幼保健院的业务开展滞后， 只能局 限于产科、普儿科，开腹子宫次全及全切术、子宫肌瘤及附 件囊肿摘除术、宫外孕等妇科手术，创建二级甲等妇幼保健 院后，进一步规范了电子病历系统，完善了消毒供应系统， 建立了规范化流程手术室，新开展了DR、X 光；无痛人流，四维彩超、中晚期吸氧中心、无痛分娩、儿童眼保健、听力 筛查、口腔保健等新业务。（ 4）妇幼健康服务机构运行
15、指标明显提升。危重病人抢 救成功率从 X%提升到 X% ，甲级病案率从 80% 提升到 100% ，四、存在的问题和困难 我院的创建工作取得了优异的成绩，是省市县各级领导 重视的结果，是院班子仅仅依靠和团结引领职工负重奋进的 结果，得益于人民群众的充分信任，得益于各级部门及社会 各界的关心厚爱。虽然通过努力取得了一定成绩，但是我们 深知创建只是一种手段，我院发展才是目的，对照标准，我 们清醒的认识到存在的一些不足，主要表现在：1、限于先天条件，我县产前筛查率极低2、由于新的婚姻法出台，婚前医学检查不作为初婚检 查必须条件，近几年我县的婚前医学检查率极低。五、下一步的工作打算 我院将严格按照贵州
16、省二级甲等妇幼保健院机构评审 标准，紧抓安顺市深化医药卫生体制改革领导小组进一 步加强新形势下妇幼健康工作的意见，在今后的工作中借 “二甲创建”之东风，脚踏实地，狠抓落实，进一步规范我 院管理， 提升医疗质量， 优化妇幼卫生健康和综合服务能力； 强化改革和内涵建设，促进管理科学化、精细化和人文化， 为广大妇女儿童提高安全、便捷、有效、优质的医疗保健服 务；根据自查结果，不断持续整改，以达到以评促建、以评 促改、有序发展的创建目的。1、积极开发领导层，争取县委政府的人、财、物力支 持。增加政府对妇幼健康投入。2、每年拟定工作计划，紧抓妇幼医疗保健核心，做我 所写，写我所做，真正做到“ PDCA 循环”。杜绝“动力式” 检查。
