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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 年 月 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 市建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市小区楼样品名称复合硅酸盐水泥工程部位 （基础、主体、装饰）工程地点乳山小区（路）规格型号P.C（32.5、32.5R、42.5、42.5R等）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 市监理公司签 证 人 通讯地址乳山委 托 人联系电话（委托方电话）取 样 人生产厂家市水泥厂生产日期出厂编号代表数量t检测
2、依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/
3、QP-004B-02 年 月 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 市建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市小区楼样品名称普通硅酸盐水泥工程部位 （基础、主体、装饰）工程地点乳山小区（路）规格型号P.O（42.5、42.5R、52.5、52.5R等）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 市监理公司签 证 人 通讯地址乳山委 托 人联系电话（委托方电话）取 样 人生产厂家市水泥厂生产日期出厂编号代表数量t检测依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的
4、完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 年 月 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 市建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市小区楼样品名称矿渣
5、硅酸盐水泥工程部位 （基础、主体、装饰）工程地点乳山小区（路）规格型号P.SA或P.S.B（）（32.5、32.5R、42.5、42.5R等）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 市监理公司签 证 人 通讯地址乳山委 托 人联系电话（委托方电话）取 样 人生产厂家市水泥厂生产日期出厂编号代表数量t检测依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。
6、3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 年 月 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 市建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市小区楼样品名称火山灰质硅酸盐水泥工程部位 （基础、主体、装饰）工程地点乳山小区（路）规格型号P.P（32.5、32.5R、42.5、42.5R等
7、）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 市监理公司签 证 人 通讯地址乳山委 托 人联系电话（委托方电话）取 样 人生产厂家市水泥厂生产日期出厂编号代表数量t检测依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明
8、合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 年 月 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 市建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市小区楼样品名称粉煤灰硅酸盐水泥工程部位 （基础、主体、装饰）工程地点乳山小区（路）规格型号P.F（32.5、32.5R、42.5、42.5R等）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 市监理公司签 证 人 通讯地址乳山委 托 人联系电话（委托方电话）取 样
9、人生产厂家市水泥厂生产日期出厂编号代表数量t检测依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检
10、测有限公司砂浆、混凝土配合比设计委托书 编号：RYJC/QP-004B-03 年 月 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 市建筑工程公司样品名称混凝土配合比工程名称 乳山市小区楼样品状态 符合试验要求工程部位 样品数量1份强度等级 C种类 普通混凝土（泵送混凝土、抗渗）见证单位 市监理公司见证人通讯地址乳山委托人联系电话取样人检测依据 JGJ55-2011检测类别见证取样使用原材料及检测内容样品编号材料名称生产单位、产地品种等级、规格、掺量原材料样品编号水泥水泥厂 砂 乳 山中砂 石子 乳 山mm 水乳山 饮用水 外加剂外加剂厂 (防冻剂、泵送剂)掺量 减水率 不同强度等级
11、及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）坍落度(mm): 样品流向 配合比室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755 乳山市银滩工程检测有限公司砂浆、混凝土配合比设计委托书 编号：RYJC/QP-004B-03 年 月 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 市建筑工程公司样品名称砂浆配合比工程名称
