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1、妊娠合并糖尿病诊疗常规妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊 娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠期已患有 糖尿病但孕期首次被诊断的患者。一. 诊断标准（一）既往有糖尿病史（二）既往无糖尿病史于妊娠24-28周间，应行OGTT,即口服葡萄糖75g，空腹血糖5.1mmol/L,1小时V 10.0 mmol/L,2小时8.5 mmol/L，任何一项异常（N正常值），即可以诊断GDM。具有高危因素者：在孕早期进行血糖检查，符合下列标准诊断为孕前糖尿病：HbAIc N6.5%;FBG7.0 mmol/L;2h 或任何时
2、间餐后血糖11.1 mmol/L。二. 治疗原则（一）糖尿病计划妊娠期前的咨询糖尿病患者妊娠前要进行全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血 红蛋白，确定糖尿病的分级，决定是否可以妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功 能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，如已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果 24小时尿蛋白定量1g,肾功能正常者；或者增生行视网膜病变以及接收治疗者，可以妊娠。 准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，HbAIc降至6.5%以下。孕前口服 降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。（二）妊娠期治疗原则1. 饮食控制：（1）妊
3、娠期的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物 的摄入，维持血糖在正常范围之内，而且不发生饥饿行酮症。（2）孕期每日总热量：531-9205kJ,其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪 25%-35%，应实行少量、多餐制，分5-6餐，饮食控制3-5天后测定24小时血糖（血糖轮廓 实验）：包括0点、三餐前半小时和餐后2小时血糖水平和相应尿酮体，应重新调整饮食。2. 胰岛素治疗：根据血糖轮廓实验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水 平控制标准。表1妊娠期血糖控制标准mmo/L（mg/dl）类别血糖空腹3.3-5.6(60-1
4、00)餐后2h4.4-6.7(80-120)夜间4.4-6.7(80-120)餐前30min3.3-5.8(60-105)由于孕期内分泌的变化，显性糖尿病患者孕期胰岛素需要量较非孕期增加，并且孕周变化， 需要量不断增加，血糖调整至正常后，仍应每周监测血糖变化，以便及时调整胰岛素用量。胰岛素常用制剂有可溶性人胰岛素（短效胰岛素），鱼精蛋白锌胰岛素（中效胰岛素），及 预混型三种制剂，可根据血糖轮廓加用胰岛素，夜间及空腹水平高加用中效和预混行胰岛素， 餐后血糖高加用餐前短效胰岛素。3. 酮症的治疗尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要 时静脉滴注葡萄糖。因血
5、糖高、胰岛素不足所发生的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰 岛素持续静脉滴注，如果血糖13.9mmol/L(250mg/dl)，应将普通胰岛素加入生理盐水静脉 滴注，以每小时4-6U的速度持续静脉滴注，每1-2小时检查1次血糖及酮体;血液低于13.9 mmol/L(250 mg/dl)时，应用5%葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2-3g葡萄糖加入如胰岛 素)持续静脉滴注，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充血钾，严重酮症患者， 应监测血气，了解有无酮症酸中毒。4. 孕期实验室检查和监测动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血
6、糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。 孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反应孕妇血糖水平。1) HbAIc:糖尿病合并妊娠者，每1-2个月测定一次；GDM确诊后检查，之后根据孕期血 糖控制情况，决定是否复查。2) 肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者用在妊娠早、中、晚3个阶段进行肝肾功 能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDMA2级者， 孕期应检查眼底。3) NST：糖尿病合并妊娠以及GDM A2级者，孕32周起，每周一次NST,孕36周后每周2 次NST，GDM A1级，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。4)
7、B超检查：妊娠20-22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应4-6周复查1 次B超，监测胎儿发育羊水量以及胎儿脐动脉血流等。5) 胎儿超声心动图:孕期糖尿病患者于孕26周至28周进行胎儿超声心动图检查为合适孕 周，主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。6) 羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计 划妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内助手地塞米 松10mg，以促进胎儿肺成熟。5. 分娩时机及方式：1) 分娩时机：无妊娠并发症的GDMA1，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院， 在严密监测下，等到预产期终止妊娠
8、；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者， 如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止 妊娠；死胎、死胎史或合并子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿成熟度后及时 终止妊娠；糖尿病伴微血管病变者，孕36周入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。2) 分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划， 产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。3) 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎 儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎
9、儿腹围偏大，应放宽剖宫产手术指征。6. 产程中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小 时测定血糖，维持血糖在4.4-6.7 mmol/L (80-120 mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体变化， 根据血糖水平决定静脉滴注胰岛素的用量，见表2表2产程中持续静脉滴注小剂量短效胰岛素用量血糖mmo/L(mg/dl)胰岛素(u/h)静脉滴注液体(125ml/L)5.6(100)1.05%葡萄糖乳酸钠林格液7.8 (140)1.5生理盐水10 (180)2.0生理盐水12.2 (220)2.5生理盐水产后胰岛素应用：GDM A2级者，产后复查FPG,
10、 FPGN7 mmo/L(126mg/dl),检查餐后 血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2-2/3,并结合产 后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3-4g葡萄糖加 入1U胰岛素的比例，输液过长中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染，应鼓励 糖尿病患者产后母乳喂养。7. 新生儿的处理：新生儿出生易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定；新生儿按高危儿处理， 注意保暖和吸氧等；提早喂糖水，喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时 10%的葡萄糖缓慢滴注；常规检查血常规，血钾、血钙及镁，及胆红素；密切注意新生儿呼 吸窘迫综合征的发生。三.GDM的产后随访所以GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6-12周进行口服75g OGTT，根 据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损合并妊娠或GDM.
