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1、社区获得性肺炎【概述】社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia ,CAP） 是指在医院外罹患的 感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。【临床表现】肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺 炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无 明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征， 如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并
2、发胸腔积液者， 患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。【痰液检查】1. 采集：清晨采集痰标本，嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。2. 送检：尽快送检，不得超过 2 小时。3. 镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞10 个/低倍视野，多核白细胞25 个/低倍 视野，或二者比例1：2.5）【病原学的检测结果判定】一、确定1. 血或胸液培养到病原菌2. 经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度三105cfu/ml （半定量培养+）3. 支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml （+）4. 防污染毛刷样本或防污染支气管肺泡灌洗液标本103cfu/ml （ + ）5. 血清军团菌、肺
3、炎衣原体或支原体抗体滴度呈 4 倍增高二、有意义1. 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（三+ + + ）2. 合格痰标本培养优势菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）3. 入院 3 天内多次培养到相同细菌4. 血清衣原体抗体滴度升高三1： 32或军团菌抗体滴度升高三1： 256三、无意义1. 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌，表皮葡萄球菌，鍞致病 奈瑟菌，类白喉杆菌等）2. 痰培养为多种病原菌少量生长【血培养】指征：并非都需要（血培养分离的常见菌株是肺炎链球菌 ）。严重 CAP 是血培 养最强指征 ，宿主缺陷（如无脾症、补体缺陷）、慢性肝病、白细
4、胞减少 亦是血培养的适应证 。时机：应在使用抗菌素之前采取标本。存在菌血症的多重危险因素时，应用抗生 素吊血培养阳性率高达 5%，敄血培养对此类患者仍有意义其他：直立侦輝胸片发现胸腔积液高度5 cm 时，应进行胰穿【诊断要点】1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不 伴胸痛。2 发热。3 肺实变体征和（或 ）湿性 音。4 WBC10x109/L或V4X109/L，伴或不伴核左移。5 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积 液。以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺 间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜
5、酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。 可建立临床诊断。【鉴别诊断】1肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减 轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。 X 线胸片见病变多在肺尖或 锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分 枝杆菌。一般抗菌治疗无效。2肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰 中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退， 肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物 治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对 有吸烟史及
6、年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱 落细胞等检查，以免贻误诊断。3急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大 量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。4肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创 伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。 X 线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气 分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性 核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。5非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺
7、部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、 肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。【治疗】治疗地点选择门诊、住院指征、入 ICU 指征CAP 住院标准-年龄65岁-具有其它疾病，如COPD，肿瘤、糖尿病、慢性肾功能不全、充血 性心衰，慢性肝病、营养不良、慢性酒精中毒、脑血管疾病、近一 年内有住院史- 体征：R230 次/分；DBpW60mmHg SBpv90mmHg, HR125/ 分；Tv35C或40C，昏迷或意识障碍；或存在肺外感染证据- 实验室异常：- WBCV4000或30000,中性粒细胞绝对数1000或pH50mmHg，氮质血症-CXR表现多叶病变，空洞存在，胸膜病变，病变进展迅速- 红
8、细胞比容v30%或Hb 9g/L-有脓毒症或器官衰竭CAP入住ICU标准严重的CAP需如住ICU,严重的CAP定义为：存在2条重要标准中的任 何1条或3条次要标准中的2条。-主要标准：1.需要机械通气2.存在感染性休克 - 次要标准：1.SBP W90mmHg； 2.多叶病变；3.Pa02/Fi027.0 mMC19.1mg/dL4. 意识障碍 【分级经验性治疗】门诊病人、普通住院病人、ICU住院病人抗菌素的选择 非住院者1、既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素2、存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM,酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、 免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3 月
9、内使用抗菌素者（推荐使用其他种类 药物）d.呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星7 5 0 mg） b.B内酰胺类+大环内酯3、在耐大环内脂肺炎链球菌（MIC16ug/m 1）流行区域（耐药率 25）考虑使用2推荐的药物 注：呼吸氟喹诺酮：莫西沙星,吉米沙星、加替、左氧氟沙星上述B-内酰胺类B- lactam :大剂量阿莫西林、阿莫西林一克拉维酸钾、头 孢曲松 、头孢泊肟、头孢呋新、大环内酯类非 ICU 患者d.呼吸道喹诺酮 b.B内酰胺类+大环内酯 注：上述B-内酰胺类：头抱噻肟，头抱曲松和氨苄西林 对适应症病人可选择使用厄他培南 大环内酯类可以多西环素代替 呼吸氟喹诺酮类可以用于青
10、霉素过敏患者。ICU 患者B内酰胺类+阿奇霉素/呼吸道喹诺酮 注：上述B内酰胺类：头抱噻肟、头抱曲松、 氨苄西林-舒巴坦 青霉素过敏者建议：呼吸喹诺酮+氨曲南怀疑合并绿脓杆菌感染1、同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的B内酰胺类（哌拉西林+三唑巴 坦，头抱吡肟，亚胺培南，美罗培南）+环丙沙星/左氧氟沙星7 5 0 mg2、上述B内酰胺类+氨基糖苷类+阿奇霉素3、上述B内酰胺类+氨基糖苷类+具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉 素过敏者：氨曲南替代上述B内酰胺类）怀疑社区获得性MRSA感染加用万古霉素或者利奈唑胺【抗生素疗程】- 至少5d-体温正常48-72hr-以下7项指标至少6项正常一般不增
11、加疗程，除非起始治疗对特定 病原体不强或合并肺外感染病情平稳的标准：体温 W 3 7.8-心率 W 100次/分-呼吸频率W 2 4次/分- 收缩压三 90mmHgSaO 90% 或2PaO 三 60mmHg（空气氧）2-能经口进食-神志状态正常疗程一般规则-肺炎链球菌或其它细菌学肺炎710 d-肺炎支原体和肺炎衣原体1014 d-免疫正常军团菌感染1014 d如长期应用强的松治疗需14 d或更 长静脉转口服条件-血流动力学稳定-病情明确好转-能口服且胃肠道功能正常-静脉转口服最好为同类药物【出院条件】- 临床体征稳定- 无病情活动- 有一个继续治疗的安全环境无反应性肺炎处理-定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分-对无反应肺炎可能原因的进行基于其发作时间和无反应的类型的 系统性分类（见下表）是推荐的-分类：1恶化 2无变化-对策：1.升级治疗 2.诊断试验3.治疗转变 无反应和恶化-1.起始的治疗不足：没有覆盖或耐药-2.少见病原体感染：结核、真菌、卡氏肺抱子虫、肺吸虫等-3.并发症:感染相关的并发症,非感染并发症-4.非感染性疾病【预防】-流感疫苗的接种-特殊人群细菌疫苗的接种参考文献1、第7 版内科学呼吸系统 肺部感染性疾病2、2007年IDSA/ATS社区获得性肺炎（CAP）指南3、社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志 2006年10期
