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1、-序号工程容页码医保管理工作制度职责医保办工作制度根本医疗保险管理规定根本医疗保险就医管理规定计算机系统管理员职责门诊刷卡工作人员职责门诊特殊病种管理制度病历管理制度处方管理制度10医保特殊病门诊就医管理规定11医保病人身份核对制度12医疗保险结算制度13医保管理联席工作制度14医疗保险病历、处方审核制度15医疗保险政策宣传及培训制度16医疗保险奖惩标准17住院患者医疗保险管理制度18医保领款人签字制度19医保病人就诊流程20医保卫生材料审批管理制度 21财务管理制度医保管理工作制度职责根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病
2、人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间24小时提供医疗卡交给住院收费室或急诊收费室和相关证件交给病区。 三、严格执行省根本医疗保险药品目录和医疗效劳工程目录，不能超医疗保险限定支付围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程
3、和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照处方管理方法有关规定执行。每处方不得超过5种药品西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完前方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊
4、及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录药品备药率西药必须到达80%、中成药必须到达60%。控制自费药使用。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；制止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历容必须规完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长
5、高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费如导管、肠营养管或出院一次汇总计费、累计计费如氧气费等，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进展检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进展院组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据平安完整，为参保病人提供全天候持卡就医效劳。 对违反以上制度规定者，按职工考核奖惩条例处理，并全额承当医保拒付款。医保办工
6、作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门公布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。2、不断提高根本医疗保险管理效劳水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的效劳。3、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构效劳协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支
7、持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种围和用药围，确保参保人员享受根本的医疗保证和优质的医疗效劳。5、规医疗行为，确保医疗平安，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。根本医疗保险管理规定1、做到就诊患者件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗工程相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗工程与费用相符。2、办理门诊收费时，
8、如发现所持证件与身份不符，应拘留卡，并及时通知医保办。3、应进展非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。6 、医保目录的同类药品由假设干选择时，在质量标准一样的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7 、严格执行
9、医疗质量终结检查制度。8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据平安。根本医疗保险就医管理规定1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进展耐心的解释。2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不
10、规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有疑心的病人，请他在医疗保险用药围的明细表中进展查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障根本医疗需求的原则。6、对进展和使用非医保围的医疗效劳，要征的医保病人的统一，以防止医保病人个人承当的费用增加。计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，
11、并如实记录。 2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。 3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进展必要的检查及维护。 4、对新增及有疑问的药品和诊疗工程，及时作上传处理，由医保管理中心统一进展控制。 5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗工程库，以便进展核对。 6、负责对医保工作人员进展指导和平安培训，确保系统平安运行。门诊刷卡工作人员职责医保管理局部 1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人根本信息。 2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗工程、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的根底上严格按照医保规
12、定进展录入及结算。 3、负责核查医保病人的真实性。 4、工作期间不允许其他非操作人员进展违规操作。保证系统正常运行，规、正确的进展计算机操作。 5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。病历管理制度一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。 三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 四、病历在科室、护保
13、中心、住院处医保办和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员含有处方权的研究生一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意前方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应保护病案，确保病案的完整。丧失病案者将视情给予经济和行政处分。5、本院医师调离，转业或其他原
14、因离开本院，归还全部所借病案前方能办理离院手续。八、病历复印在医务人员按规定时限完成病历后予以提供：1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：1病员本人或其代理人。2死亡病员近亲属或其代理人。3保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：1申请人为病员本人的，应当提供其有效明。2申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效明及代理关系的法定证明材料3申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效明及近亲属的法定证明材料。4申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明
15、材料。5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效明前方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。处方管理制度、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批前方可配发。
