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1、医疗质量与安全管理持续改进实施方案为全面实施卫生部医疗质量万里行和继续深化以病 人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年等活 动,进一步强化医疗服务监管制度建设不断提高医疗质量保 障医疗安全，特制定本方案。一、指导思想坚持民本卫生、和谐卫生发展理念，紧紧围绕深 化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革， 强化医疗机构内涵建设不断提高医疗服务质量，创建卫生 强市，打造生活品质之城、切实提高群众满意度。二、组织管理医院成立医疗质量持续改进计划，负责制定医疗 质量持续改进计划活动方案并组织实施.三、活动内容()进步改进质量评价考核体系完善医院管理评价制度，改进评价方法.运用行业综合评
2、 价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、 规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医疗基 础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要 为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新 能力;社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服 务的满意度。(二)加快建立质量信息报告和信息监测预警体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质 量管理中存在的问题;实行质量信息的反馈、通报制度，及时 消除影响医疗质量的各种因素.医院健全质量信息监测预警体系.继续实施抗菌药 物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件 监测、医院感染监测等，加强对不良事件
3、、医疗事故和高危 环节医疗信息的收集、发现和处理汲时掌握医疗质量动态， 建立有效的医疗安全预警系统继续推行医院医疗服务信息 公示制度。（三）建立健全质量管理教育培训体系充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学 会，建立质量管理培训制度采取案例分析、经验交流、专题 讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；充分利用信 息网络技术,建立质量培训的数字化教育平台;培养和选拔一 批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全 员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中， 及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展 示范教育.四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建 设
4、的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断 改进，确保医疗质量和医疗安全。四、重点工作持续质量改进应抓住重点，围绕医疗质量持续改进 计划活动的主要内容，本周期活动期间重点开展七方面工作。（一）贯彻实施医疗技术临床应用管理办法医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制 度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技 术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用 前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制 度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进 行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管 理。（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施运
5、用信息系统，实时监控路径执行情况;对进入路径的患 者做好资料统计与分析工作；组织人员定期或不定期的分析 路径的依从性并提出改进措施；做好进入路径病种的卫生经 济学分析评估；调查并提高路径相关患者及医务人员的满意 度。（三）切实加强重点领域质量管理工作推进中国医院协会年度患者安全目标的实施，加 强重点领域的质量控制管理，不断完善质量管理与技术规范, 继续加大落实的力度.重点抓好以下方面的质量管理工作：1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作.定 期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感 染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应 中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管
6、理工作中 存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大 医院感染事件发生。2、加强围手术期管理认真执行各级手术准入制度.建立 麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术 前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程 的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意 外和并发症。实施手术安全核对表制度。加强手术医生、麻醉科 医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、 部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实.3、贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床 应用指导原则.医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方 实施动态监测及超常预警,对不合理用药及时予以干预
7、。建立 健全抗菌药物分级管理制度，严格控制I类切口手术预防用 药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。建立健全 毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分 析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善 急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急 诊医务人员诊疗技术水平。五、工作要求（一）提高认识，加强领导实施医疗质量持续改进计划是对卫生部医疗质量 万里行和医院管理年活动的进一步深化对于提高医疗 质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医 疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地卫生行政部门和医 疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识.（二）广泛动员，务求实效全院要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效各 地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促 建，确保医疗安全.要将活动与日常医疗管理工作密切结合起 来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。（三）认真总结，持续改进全院认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改 进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进 的长效机制。要树立典型，通过示范医院、示范科室的建设、 召开现场会等形式，推广医疗质量管理的好经验、好做法， 以不断提升医疗质量管理水平，造福广大人民群众.
