老健康评估表正式版

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1、老健康评估表正式版老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表 1 老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人 /关系：健康档案 / 家庭护理病历号： 姓名：性别：年龄：民族：宗教： 号码：一般情况1. 婚姻状况（ 1）独身（ 2）已婚（ 3）再婚（ 4）丧偶（ 5）其他2. 居住类型（ 1 ）独自（ 2）同配偶一起（ 3）和子女一起（ 4 ）配偶、子女一起（ 5）其他 （注明）3住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：有无（3）平房（4）其他4居住环境（1）采光及通风：好一般差（2）人均面积：m2（3）宠物：猫狗鸟其他5室内温度（1）冬季取暖设备：暖气空调煤炉

2、其他（2 ）夏季降温设备：空调电扇其他6卫生间（1）居室内：坐厕蹲厕（2）公共厕所（3）其他7主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他亲属8医疗费支付方式（1）自费（2）半自费（3）劳保（4）公费（5）社会保险9参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1一般情况：身高cm体重kg身体指数腰围/臀围体温脉搏次/分呼吸次/分血压伽Hg 9血糖病史：过敏史（药物、食物） :家庭病史 :2皮肤：潮湿干燥出疹指 /趾甲问题瘙痒发炎/红肿/溃疡：部位黄染3头/颈部：头痛眩晕强直压痛肿块活动受限4眼/视力：疼痛

3、溢泪发痒水肿视力减退使用助视器：远视、近视镜5耳/听力：听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕6鼻部：流涕异常分泌物鼻出血疼痛嗅觉异常鼻塞7口/咽喉：疼痛溃疡嘶哑吞咽困难牙龈出血味觉迟钝龋齿义齿打鼾8呼吸系统：咳嗽呼吸困难咯血咳痰胸痛9循环系统：心前区疼痛胸闷、憋气心律不齐发绀心悸10消化系统：食欲不振恶心 /呕吐/呕血鼻/ 口饲腹胀腹痛便秘便血腹泻11. 泌尿系统：排尿困难尿潴留小便混浊/疼痛尿失禁血尿尿频多尿夜尿多尿急12. 血液系统：异常出血淋巴结肿大贫血13生殖系统：分泌物异常疼痛 /瘙痒男：前列腺增生/睾丸肿痛女：性交疼痛 /下腹痛性生活困难14.神经系统：痴呆偏瘫四肢/局部麻痹震颤/

4、痉挛感觉异常协调障碍记忆障碍15运动系统：活动减少歩态不稳/常跌倒关节强硬坐姿失衡肢体震颤使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1. 高血压2. 糖尿病3. 心血管疾病4. 脑卒中5. 恶性肿瘤6. 哮喘 /慢阻肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛1 0.慢性腰痛 1 1 .白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡1 4 .肾脏疾病15其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能今天几日今天星期几您出生日期讲出现处地址现在国家主席是谁中 秋节是哪一天认知功能意识状况：清醒嗜睡模糊浅昏迷深昏迷情绪表现：平静不安急躁激动忧虑冷漠决断与认知：独立，合理并一贯性需要他人提示或指引不

5、能做任何决定 备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位： 有无器官摘除：其他：0）日常生活能力（ ADL ，分数越高，越说明有自理能力） 自理（ 10）需要帮助（ 5）全靠他人1. 穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋102. 进食103.仪表：洗脸、梳头、剃须104.入厕105. 沐浴6. 变换座位及卧位7. 走动（可用助行器）8. 上楼梯9.排尿控制101010101010 排便控制 总分：（评价标准：好100=10090 分一般 =8540 分差 =35 分） 自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）使用 （ 1）能自己打 （2

6、）能拨熟悉的 （3）能接但不能打 （4）不能使用 购物（ 1）能购买所需之物（ 2）能独立买小东西（ 3）购物时需陪伴（ 4）不能自行购买 食物准备（ 1 ）能独立烹调（ 2）有原料则能烹调（ 3）对做熟的食物能加热（ 4）需别人提 供食物家务料理（1）能独自完成所有家务（2）完成较轻的家务（3）完成部分较轻的家务（4） 所有家务均需帮助洗衣（1）能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物（3 ）不能洗衣交通方式（1）能独自使用交通工具（2）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行服药能力（1）能主动准确服药（2）能服用事先准备好的药物（3）不能正确服药经济理财（1）能自行理财（2）能计划日常

7、购物，储蓄及消费时需帮助（3）必能自行理财总分：（评价标准：好=8分一般=1019分差=20分）表2功能独立康复程度表独立依赖序日常生独立完成部分独立号活动作1需要督促一些帮助很大帮助完全帮助23456吃饭 洗澡 穿上衣 穿裤子 自行排尿 自行排便 动身上床 上轮椅 去卫生间 洗衣服 控制轮椅 上/下楼梯 理解能力 表达能力 社会交流 记忆力 总计：从最低分1分至高分6分累计。评分标准：生活独立：好 =16分一般=17分32分；生活依赖者：一般 =33分48分，较差=49分64分，差=65分80分，很差80分表3家庭访问记录姓名：性别：年龄：诊断：家庭健康档案号:日期访问次数体温脉搏（次/ 分

8、）呼吸（次/ 分）血压（伽Hg）血糖（伽ol/L ）体重(Kg )病情变化护理措施护士签名记录代号：T:治疗护理 D :示范及说明 E:教育C :咨询S:监督表4护理计划姓名：性别：年龄：健康档案号:开始日期护理诊断/目标（P）护理计划（I）结果/评价（O）结束 日期护士签名病人（家 属）签名附表:员工工作业绩评估表（I类员工）编号:姓名工作岗位单位名称部门名称考核期年月一一年月工作概要工作效果评价序号工作目标计划重要性基数（10分 制）考评项目评分得分1第一项工作内 容1 p J /及时性（40%）工作质量2第二项工作内 容及时性）（40%）工作质量3第三项工作内 容及时性）（40%）工作质

9、量4第四项工作内 容及时性）（40%）工作质量5第N项工作内容及时性）（40%）工作质量总得分=E（各项得分）/刀重要性基数x 100（60%）被考核者签名直接主 管签 名部门主管签名备注1、工作目标计划参照部门月度工作计划内容2、考核结果需到人力资源部备案员工工作业绩评估表（H类员工）编号:姓名工作岗位单位名称部门名称考核期年月一一年月工作概要工作效果评价序号主要工作职责重要性基数（10分制）评分123456总得分=E（实际得分）/刀重要性基数x 100被考核者签名直接主管签名部门主管签名备注1、考核者每项评分最咼不能超过每一 项重要性基数2、考核结果需到人力资源部备案员工工作能力评估表编号

10、:姓名岗位单位名称部门名称考核期年月一一年月能力考核项权重考核要点评分曰知识、技能20%基础知识和专业知识 工作经验、工作技能逻辑思维能 力20%对岗位工作内容的理解对上 级下达的指示的理解分析、 归纳和总结能力洞察能力以 及判断的失误率创新能力20%管理创新技术创新合理化建 议被米纳数人际沟通能 力20%上下级、同事之间沟通 部门之间的沟通与协调表达能力20%口头表达能力 文字表达能力总得分：被考核 者签名直接主 管签名部门主 管签名备注考核结果需到人力资源部备案员工工作态度评估表编号:姓名岗位单位部门考核期年月一一年月考核项曰考核要点评分纪律性25%是否严格遵守工作纪律，很少迟到、早退、缺

11、勤；对待上级、冋事、外部人员是否有礼貌，注重礼仪一仪否严格遵守工作汇报制度（口头、书面），按时 兀成工作报告；团队 协作25%工作是否充分考虑他人处境；是否能够主动协助上级、同事和下属的工作；是否努力使工作气氛活跃、协调，充满团队精神；敬业 精神25%工作是否热情饱满，且能经常提出合理化建议；对分配的任务是否讲条件、主动、积极、尽量多做 工作；是否积极学习与业务相关的知识，不断提咼业务技 台匕能；积极参加公司组织的各类培训；是否敢于承担责任，不推卸责任；奉 献 意识25为公司和组织的目标和利益不计较个人得失；不搞部门本位主义，坚持事业部全局观点；总得分被考核 者签名直接主管部门主管签名签名备注

12、考核结果需到人力资源部备案。员工绩效考核结果处理表编号:位 岗列 、予 资 工龄 年龄 工位 单nJ 咅业绩書得分能力希得分态度ig得分综合考核得分=业绩得分X 70潜能力得分X 20%态度得分X 10%绩效考核等级： A （90-100分）口 B （80-89分）口 C （70-79分）口 D （70分以下）考核结果处理意 见岗位异动工资序列变动其他被考核者 意见直接主管意见部门主管 意见人力资源部意见备注员工绩效改进计划表编号:姓名性别年龄单位部门岗位I。考绩摘要：杰出的绩1、效（按重2、要性排3、列）4、5、需要改进的绩1、效（按重要性2、排列）3、4、5、IIO绩效改进计划：应采取的行动完成时间