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1、腰椎髂骨固定技术治疗粉碎性骶骨骨折 桑锡光 汤继文 徐茂东 李牧 牛佃堂 郭传庄摘要：目的 通过3例骶骨粉碎骨折合并神经损伤的治疗， 分析骶骨粉碎骨折的成因机制、髂骨棒内固定的必要性及改良Galveston技术的实施要点。方法：3例病人均实施改良Galveston技术，将腰椎与髂骨固定起来，旷置骶骨，使骨折愈合，通过随访分析其疗效，结合文献复习阐述骶骨粉碎骨折的成因机制。结果 所有病人术后可立即翻身，神经功能恢复良好，3个月后可下地行走。结论 骶骨粉碎骨折是由高处坠落的间接暴力所引起；改良Galveston技术治疗粉碎性骶骨骨折合并神经损伤，是安全的，固定牢固、效果可靠。关键词 腰椎髂骨固定，
2、骶骨，骨折Modified Galveston technique for the treatment of comminuted sacral fractures SANG xi-guang*,TANG ji-wen,XU mao-dong,et al. *Department of orthopeadics and trauma of Qilu hospital Shandong University Abstract Objective To analysis the mechanisms of the comminuted sacral fractures and the necess
3、ary of the sacral instrumentation and the key point of the Modified Galveston technique through the treatment of 3 cases of comminuted sacral fractures. Method 3 cases were impletmented with Modified Galveston technique for the comminuted sacral fractures, which the lumbar and ilium were fixed , the
4、 sacrum was laid aside and the healing of fractures was improved; the curative effect was analyzed through the follow-up and the mechanisms of the comminuted sacral fractures was expounded by reviewing the literatures. Result All 3 cases can turn over on the bed early after operation, their neurolog
5、ical dysfunctions ( deficits to the lower extremities and urinary, rectal, and sexual dysfunction ) were recoverd, and they can walk following 3 months. Conclusion Modified Galveston technique is safe and beneficial to the recovery of neurological function, and its fixation is firm and reliable.Key
6、words Galveston technique, sacrum, sacral fractures, fractures 骶骨通过腰骶关节和骶髂关节连接腰椎与骨盆，骶骨、骶髂关节及其韧带是骨盆后环的重要稳定结构，同时保护骨盆和下肢的血管和神经。骶骨骨折是临床少见的骨折，约占骨盆骨折的30%左右补1，脊柱骨折的1%补补1。骶骨骨折常常是骨盆骨折的一部分或全身多发创伤的一部分补2-4 补补1。 临床常见的累及骶骨创伤多见于骶骨纵行劈裂骨折和骶髂关节分离。粉碎性骶骨骨折是一种不稳定骨折，临床少见且常常合并骶神经损伤导致会阴区麻木、大小便功能障碍，合并骨盆环其它部位骨折如耻骨骨折或耻骨联合分离则不
7、仅治疗困难而且护理也是个棘手的问题。作者单位：250012 山东大学齐鲁医院骨创科（桑锡光 汤继文 李牧 ） 淄博市第三医院（徐茂东） 山东省惠民县医院（牛佃堂 郭传庄）我院自2001年6月2005年10月共治疗骶骨骨折32例，其中采用腰椎髂骨固定技术治疗粉碎性骶骨骨折9例，取得了良好的效果，国内尚未见报道，分析报道如下： 资料与方法一、 临床资料2001年6月到2005年10月，我院共收治骨盆骨折117例，包括32例骶骨骨折病人，约占27%。这32例骶骨骨折病人中，男性27例，女性5例，最小年龄14岁，最大年龄47岁，平均年龄32.3岁。其中9例粉碎性骶骨骨折合并神经损伤，采用腰椎髂骨固定技
8、术（Lumbar-iliac fixation, LIF）；4例为高处坠落伤，3例为高能量车祸伤，2例为摩托车伤。4例高处坠落伤中单纯骶骨骨折2例，合并前盆环骨折1例，合并下肢损伤1例。其余的23例骨折中按Denis分类法，I区损伤11例，有神经损伤者2例；II区损伤7例，合并神经症状者3例，III区骨折为5例合并神经症状者4例。所有合并神经损伤的18例病人按Gibbons神经损伤分类补5II级4例，III级6例，级8例。伤后至手术时间平均为5天，平均手术出血量870ml，平均手术时间3.8h。单纯骶骨粉碎骨折1例，合并耻骨骨折1例，合并耻骨联合分离1例。骶骨骨折按Denis（1984）分类法
9、根据骨折的方向走形、位置（椎间孔和中央椎管）及水平面（近端或远端） 分成3个区，I区为骶骨翼区骨折，偶有L5神经根部分损伤；II区为骶骨孔区骨折，常合并坐骨神经痛，极少有膀胱功能障碍；III区为骶骨中央椎管骨折，包括骶骨横形、爆裂、U型和H型骨折，常合并马鞍区麻木及括约肌功能障碍，导致大小便功能失常和性功能障碍等马尾神经综合征的症状和体征2。 Roy-Camille（1985） 补6和Strange-Vognsen（1991）补7根据骶骨侧位片（矢状位）上骨折移位的情况将骶骨骨折分为4类，作为对Denis分类型骨折的一个补充，型骨折屈曲损伤无移位，型骨折为屈曲损伤轻度移位，型损伤为完全的骨折脱
10、位，损伤为由于轴向暴力而使骶骨节段性粉碎骨折。也有学者将骶骨骨折分为垂直骨折（vertical）、斜形骨折(oblique)及横形骨折（transvers）补9-11。本组病人因为多发伤及骨折严重程度（ISS评分9分）补8只作了骨盆前后位片，未作骶骨侧位片检查，全部行CT平扫，18例作了CT三维重建，未常规作矢状位重建，6例行MRI检查，表现为Roy-Camille 补6和Strange-Vognsen补7分型2型2例，3型1例，4型3例。32例骶骨骨折病人的神经功能评估依据Gibbson评分完成，级14例，级4例，级6例，级8例，可见神经功能缺失不完全与骨折程度成正比；骶骨粉碎骨折的病人因为
11、伤及马尾神经严重恢复的并不理想，从术前的3.6分到术后的2.6分，还有部分合并勃起功能障碍(ED)，可能与手术减压较晚有关；从表1中可以看出9例粉碎骨折病人从受伤到接受手术的时间(accepted definitive treatment time，ADT)平均为12.4天（527天）。并根据3例均有尿潴留，大便控制无力，会阴区麻木，阴茎感觉迟钝，肛门括约肌松弛，球海绵体反射及提睾反射减弱；1例右侧踝足背伸无力。二、外科治疗所有伤后即刻入住我科病人均按照伤害控制骨科学(Damage control orthopaedics,DCO)原则处理，控制出血，抢救休克，对于有腹部损伤者先处理如肠破裂等
12、紧急情况，生命体征稳定后重新评估病人的骶丛神经损伤情况，在不影响骨科手术的前提下再顺序实施包括长干骨骨折的治疗在内的确定性骨科治疗，一次或分次完成手术。根据情况，骶骨粉碎骨折在所有包括锁骨骨折在内的长干骨骨折治疗完成后进行手术减压，腰椎髂骨内固定。视情况采用全麻或硬膜外麻醉，合并前盆环骨折或耻骨联合分离先仰卧位行钢丝张力带或重建钢板固定，然后再行俯卧位，采用型或切口(如图1,2所示)或后正中直切口， 显露L35的椎弓根，于L4,5椎弓根处拧入椎弓根螺钉，再于两旁切口显露髂嵴及髂骨外板，剥离臀大肌以手指能触及坐骨大切迹为宜，显露骶髂关节沟及髂后上棘，于髂后上棘向头侧约34cm的髂骨嵴内侧用克氏针
13、钻孔，手食指抵于坐骨大切迹，在其引导下，按A线方向（如图2所示）将针钻于髂骨内外侧板之间，继之进入由弓状线、坐骨大切迹及该处的髂骨外板组成的髂骨最厚韧的部分亦即髂骨体内，这是最理想的行针通道，再进一步则可至髋臼上缘，此距离长度约6-9cm，不宜过长，留滞后可透视针的位置，根据使用棒图1手术切口 图2髂骨进针点线示意图 图3、4克氏针模板及折弯曲度图Fig.1 The incisions of surgery Fig.2 A entry point and direction of the iliac fixation rod Fig.3,4 Models and bending of kirs
14、chner wires的粗细依次扩大骨孔。此棒预弯有三个角度(如图3、4)所示，第一个位于髂骨处，第三个位于骶骨处，中间有一移行段，折成合适的形态植入后嵌紧，再与椎弓根螺钉连接拧紧固定，然后撑开腰骶间隙，以解除L5神经根的卡压，最后切开L5的部分椎板及骶管减压，探查神经根，如有断裂可以缝合，如骶骨骨折块后移压迫神经可以向前推压，充分松解神经根，闭合切口置管引流。 术中见：S1神经根挫伤、双侧S2神经根断裂1例，给与缝合；S2,3神经根挫伤血肿1例；S2神经根卡压1例，因为减压前先撑开腰骶间隙，因此未见L5神经根的卡压，有足下垂的一例右侧L5神经根可见挫伤充血。术后常规给与高压氧、电针灸、电刺激
15、及神经营养药物治疗。 结果所有3例病人均得到随访（在我院康复病房行康复治疗），最短4个月，最长9个月。术后可立即翻身，因疼痛引起的双下肢活动障碍得以缓解，除双侧S2神经根断裂1例外余2例大小便控制良好、勃起功能恢复，3例均恢复行走功能，踝足背伸无力者也恢复，活动时腰略有僵硬感。如图56所示。 图5a 术前CT见骶骨粉碎骨折 图5b术前X线片示有耻骨骨折 图6a,b术后正侧位X线片所见Fig.5a The preoperation CT scanning of comminuted sacral fracture Fig.5b The preoperationX-ray shows the fracture of pubis Fig.6a and b The posterior-anterior views of X-ray of postoperation status讨论骶骨骨折是临床少见的骨折，常见于两种情况，一种是年轻患者经由严重暴力创伤引起，导致骶骨粉碎骨折往往合并骨盆环骨折；另一种是较大年龄患者，合并骨质疏松，由轻中度创伤引起，引起裂纹或不全骨折1。Denis(1988)年报告了236例骶骨骨折病人，并根据骨折的方向走形、位置（椎间孔和中央椎管）及水平
