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1、欧洲儿童泌尿系感染诊治指南解读(完整版)摘要泌尿系感染(UTI )是儿童常见的细菌感染性疾病，其中一些高危患儿可出现 肾瘢痕，进而可致终末期肾脏病，恰当诊断和治疗UTI对于改善患儿预后 十分重要。关于儿童 UTI 的诊断和治疗尚存争议。欧洲泌尿系学会/欧洲 儿童泌尿系学会发布了新的儿童UTI诊治指南。泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)是儿童最常见的细菌感染性 疾病之一，虽然多数患儿在急性期可以得到有效控制，但患儿初患UTI后 612个月复发率高达30%，且在UTI患儿中存在相当比例的高危儿童， 如30%的泌尿系畸形患儿以 UTI 为首发表现，85%伴发热的 U
2、TI 患儿存 在肾实质损害，其中10%40%发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反复肾盂 肾炎、高血压和终末期肾脏病等。 UTI 的有效诊断和治疗对于改善患儿预 后至关重要，然而目前在UTI诊断和治疗方面尚存争议1。2015年欧洲 泌尿系学会(EAU)/欧洲儿童泌尿系学会(ESPU)儿童指南制定委员会根据 最新证据发表了儿童UTI诊治指南2，对高危患儿判断、预防性抗生素治 疗和特殊影像学检查指征等争议问题进行了较为具体的论述，现对该指南 进行解读。1 UTI 的分类与国内指南3略有不同，该指南根据感染部位、发病次数、症状和混 杂因素对UTI进行了较为完整的分类（表1），其中对复发性UTI的定义仅 按照
3、发病次数，而不包含感染部位的因素。A L匾黑苗期临的汕扶址占禮T able- Il iikii lifptl al kin M i iriruj* Lip.-Ikm .図董w鼠氐Qhi乩絃號.nKftktfr rmrffSWft(l.WRtSIR)绘惶山SB、H口 廉購冷別儿却Ra册愼 崔长寓监JJM.（?-.1!5WiSi&耶1超衍E蚁牝!Js-erttt!斥H喘K1竝珥駐常:曲丁河峥讯K冑-可幣巾布髯吐平冉竭老耶皓辭磷丄媳趾叶宜区悍帕ISK如矍捏紅SJ凱ffnCWft i莎逵厚軒融恂徘昉党忙帝笛功謹圧柑，鱼疫昭坛正盘直m停輻淞址盹城防应朝託廿家泌尿系感染的分类及表现Table 1Class
4、ification and manifestation of urinary tract infection2病史收集和体格检查要点该指南对病史收集和体检要点进行了阐述（表2），其中是否有便秘以往 国内较少重视，有待关注。m sn*r kav lIlRwrKriiiMI Mlhrlijfj TnIILjl 3 (J mritW) iiHLiH iltidt-timifiSWOWMIU. I?, nt悴盅背相诃薈制尢比午ifc心誥舀有擅斥高喘培仰叫聊附件堆粒&59W1 悴懈制M 冲可利KHXNWhSSl 劈否可ttfttMK2軒W A栢朴親爲鼻底BE韭fl兀必 启卉厅託弘眾=用常：鱼狂卩Iff罕
5、、鶴常生取刖城坤市忙盘餐 呻監畤矗.蛤円吳、胡M 九歴泌尿系感染的病史收集和体格检查要点Table 2 The key information on disease history and physical examination of urinary tract infection3 尿液和血液检查该指南强调尿液采集尽可能在抗生素应用前完成。对于新生儿、小婴 儿和未受过如厕训练的儿童，尿液采集方法有4种，其中塑料袋收集法尿 液培养假阳性率高，当结果为阴性时较可靠，尿培养阳性不足以可靠诊断 UTI。若尿试纸检查白细胞酯酶和亚硝酸盐试验均为阴性或尿沉渣镜检既 无脓尿又无菌尿可除外UTI。清洁中段
6、尿培养结果与经耻骨上膀胱穿刺取 尿培养结果相关性较好，但污染率(26%)高于后者(1%)。导尿法污染率较 经耻骨上膀胱穿刺取尿法高，尤其对于6个月龄以下患儿、插导尿管困难 和未行包皮环切的男童，因此指南建议，对于6个月以下儿童和未行包皮 环切的男童，每次尝试导尿时使用1根新的无菌导管以减少污染。经耻骨 上膀胱穿刺是获得未被污染尿液的最敏感方法。对于受过如厕训练的儿 童，清洁中段尿检查准确性较好，强调检查前须清洁外阴。若高度怀疑上 尿路感染或病情严重者，推荐导尿或经耻骨上膀胱穿刺留取尿液。尿液分析主要包括尿试纸检查和尿沉渣镜检。尿试纸检查白细胞酯酶 阳性和亚硝酸盐试验阳性对诊断UTI具有高度敏感
7、性，两者均阴性可排除 UTI。尿沉渣显微镜检用于检测脓尿和菌尿，仅有菌尿与仅有脓尿比较诊 断敏感性更高，如同时有菌尿和脓尿UTI诊断准确率高。对于尿液常规分 析结果正常者并存在其他发热原因或炎症体征者不必行尿培养，若常规检 查异常必须行尿培养。尿培养结果受尿液采集方法、利尿剂应用、尿液收 集至检测之间的储存时间和储存温度影响。根据该指南，如经耻骨上膀胱 穿刺取尿培养菌落计数每毫升集落生成单位(CFU/mL)k10 CFU/mL ,导 尿法取尿培养菌落计数A1 00050 000 CFU/mL，清洁中段尿培养菌落 计数104 CFU/mL(有症状时)或105 CFU/mL(无症状时)可确诊UTI
8、与 现行国内指南3判定标准中的清洁中段尿培养确诊标准为菌落计 数105 CFU/mL略有不同。伴发热的 UTI 可导致脓毒症，也可出现一过性假性醛固酮减少症，表 现为复杂的低钠血症伴或不伴高钾血症，多见于新生儿。因此，对于伴发 热的UTI患儿建议查血细胞计数和血电解质，重症患儿需查血培养。C反 应蛋白对于肾实质损害的预测特异性较低。该指南指出，血清降钙素原增 高可作为预测肾实质损害的可靠指标。目前已有多篇文献证实血清降钙素 原增高的预测价值4,5，本指南所用证据主要来自 Kotoula 等6的研究 结果，他们发现血清降钙素原0.85 pg/L对上尿路感染有最佳预测价值， 建议对血清降钙素原显著
9、增高的患儿行99mTc二巯基丁二钠(DMSA)肾 静态显像或排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrogram , VCUG)检 查。4 泌尿系影像学检查4.1超声检查该指南提出，超声检查适用于有疼痛或血尿的 UTI 患儿，对于所有伴 发热的UTI患儿，如治疗24 h无改善均应行肾脏和膀胱超声检查。若既 往超声检查正常，可根据情况延迟检查时间。该指南强调尽早超声检查的 依据是治疗 24 h 无改善的患儿可能存在威胁生命的状况，有报道这些病 例中15%37%的患儿超声检查异常7，有1%2%的患儿需要进一步诊 治，如进一步检查、转诊、分流或手术治疗。在超声检查异常者中27%存 在
10、膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux , VUR)。需重视的是，通常超声检查对扩张型VUR(dilating VUR)的漏诊率为 24%33%2,8，在 2岁以下伴发热的 UTI 患儿漏诊率可达64%。指南 中的扩张型VUR是指伴有肾盂和肾盏扩张的VUR。Massanyi等9对144 例2岁以下伴发热的UTI患儿进行回顾性硏究发现，超声检查对IVV级 VUR的漏诊率为64%。因此，超声检查阴性不能除外VUR。此外，该指 南建议对于受过如厕训练的患儿，同时进行膀胱充盈和排空2个相位超声 检查，以发现具有膀胱排空功能障碍的患儿；检查时还需注意直肠充盈情 况，如果直肠充盈30
11、mm ，需考虑便秘10 ，此点以往国内缺乏关注。4.2 DMSA肾静态显像和VCUG检查以往指南未强调将 DMSA 肾静态显像和 VCUG 作为一线检查手段。近年发现，超声检查对肾损害高危儿的漏诊率较高。急性期UTI时DMSA 清除率的改变，表明存在肾盂肾炎或肾实质损害，这些改变与扩张型 VUR的存在、UTI复发风险及未来肾瘢痕形成风险有较好的相关性11。绝大 多数DMSA肾静态显像异常的患儿均存在扩张型VUR12,13。具有VUR 的患者发生肾瘢痕者占37%，高于无VUR的UTI患者(12%)14。根据 以上证据，该指南指出，尽管排除VUR所需的检查，如VCUG或DMSA 肾静态显像具有有创
12、性、可致患儿不适、检查时间较长或费用较贵等缺点， 但不进行V CUG和/或DMSA肾静态显像不能诊断具有肾瘢痕形成高风险的VUR患者，强调了这2种检查的重要性，建议作为伴发热的UTI患儿排查VUR的一线检查手段，建议应用于伴发热的UTI患儿中的1岁以下 患儿、1岁以上女童、1岁以上男童伴复发性发热性UTI者及受过如厕训 练怀疑VUR的患儿。为早期排除VUR以预防UTI复发该指南建议DMSA 肾静态显像在UTI发病12个月进行。需要注意，具有皿级以上VUR的 新生儿在第1次症状性社区获得性UTI发病后DMSA肾静态显像结果可 正常。该指南也指出,VCUG仍是诊断VUR的金标准，应在UTI治愈后
13、进行，在菌尿消失后早期行VCUG检查不会增加UTI发生率，行VCUG 检查时间不影响VUR的存在及严重性判断。对于VCUG和DMSA肾静态 显像检查顺序，可采用自下而上方案 （先行 VCUG 检查后，若阳性再行 DMSA 肾静态显像） ，或自上而下方案（先行 DMSA 肾静态显像，若阳性 再行VCUG）。5 治疗该指南强调对于伴发热的具有 UTI 表现的患儿，应尽早开始抗生素治 疗，以减少肾实质受累和肾瘢痕形成的风险。主要治疗原则：（1）除非无症 状菌尿引起临床问题或患儿计划手术治疗，否则不予抗生素治疗。 （2）3个 月以上膀胱炎患儿，口服抗生素至少34 d。（3）对于伴发热的UTI患儿， 根
14、据年龄、病情严重性、是否拒食拒水和拒服药物、是否伴呕吐或腹泻、 依从性及是否存在混杂因素，如上尿路扩张等选择给药途径。（4）新生儿和 2 个月以下婴儿尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，可发生危及生命的低 钠血症和高钾血症等15，推荐静脉给药。（5）联合应用氨苄西林和氨基糖 苷类（如妥布霉素或庆大霉素）或单用1种第3代头孢类抗生素治疗效果均 很好。应根据当地致病菌耐药情况和抗生素敏感谱及国家卫生部门政策选 择抗生素。（6）对于非大肠埃希菌感染导致的复杂型UTI患者，推荐静脉用 广谱抗生素。(7)对于伴发热的UTI，建议静脉抗生素治疗至患儿热退，之 后口服抗生素714 d。(8)若婴儿期患儿选择门诊
15、治疗，需密切监测。 对梗阻性肾病患者可能需要暂时的尿液引流。通常，如治疗有效，尿液24 h后变为无菌，白细胞尿34 d消失。90%的患者在治疗2448 h体温 恢复正常。对于治疗无改善者需考虑抗生素耐药或存在先天性尿路畸形或 急性泌尿系梗阻，应立即行超声检查。6预防用药关于预防用药一直存在争议。根据瑞典一项硏究，预防性抗生素治疗 有助于预防具有皿级和IV级VUR的女婴发生新的肾瘢痕16;根据Park 等17研究结果，对于1岁以内儿童，初次UTI发生早、高度VUR、双侧 VUR及初次感染非大肠埃希菌者均有较高的复发风险。为此j亥指南建议， 对于具有扩张型VUR的女童和UTI复发高危患儿及发生获得性肾损害高 危患儿可考虑预防性抗生素治疗。2014年N Engl J Med报道了一项关 于VUR患儿随机干预硏究，发现甲氧苄啶/磺胺甲.唑预防性治疗2年将 UTI复发风险降低了 50%，特别是对于伴发热的UTI以及存在膀胱直肠功 能障碍(bowel bladder syndrome , BBD)的患儿，但不影响肾瘢痕的形 成风险18,19。该指南建议以下药物可用于预防用药，包括呋喃妥因1 mg/(kgd) , 3 个月龄以下不推荐、甲氧苄啶1 mg/(kgd) , 6周龄以下不推荐、甲氧 苄啶磺胺甲.唑其中甲氧苄啶12 mg/(kgd),磺
