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1、基本事实要素表申请人被申请人1 职工入职时间：年月曰用人单位为事业单位的，职工编制情况：编内编外1。无异议有异议2劳动（聘用）合同签订情况：有无签订书面合同：有（签订过次）无最后一份劳动（聘用）合同的期隈：自年月日至年月日的固定期限劳动（聘用）合凡从年月日起的无固定期限劳动（聘用）合同。2。无异议有异议3。用工形式：全日制非全日制3。无异议有异议4。工时制度：标准工时制综合计算工时工作制 不定时工作制约定工作时间：每天小时，每周天或每月天 其他：4。无异议有异议申请人被申请人5.是否劳务派遣：是否5.无异议(用工单位)有异议6.劳动(聘用)合同约定职工工作岗位或内容：6。无异议实际工作岗位或内
2、容：有异议7。职工参加社会保险情况：有无7。无异议参保时间：年月至年月有异议8。职工工资情况：(1)劳动(聘用)合同约定月工资标准：元，&无异议实际发放月工资数额:元。有异议(2)工资发放形式：现金发放银行转账部分现金发放，部分银行转账其他(3)职工工资项目/形式：计时工资计件工资奖金津贴补贴延长工作时司的工资报酬特殊情况下支付的工资其他申请人被申请人9.劳动(聘用)合同是否解除/终止情况(1) 已解除已终止未解除/终止(2) 解除/终止时间：年月日(3) 解除原因：协商一致劳动者提出用人单位提出其他(4) 终止原因：合同到期单位破产、吊销执照、责令关闭、撤销、提前解散其他(5) 劳动者解除(
3、终止)劳动合同前十二个月的平均工资(未满十二个月的按实际月份计算)元9.无异议有异议10。其他：10。无异议有异议请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对，确认 后签名或盖章，并在10日内将 要素表返送仲裁委员会.被申请人：年月日补充的事实和理由：申请人被申请人此致劳动人事争议仲裁委员会申请人：年月日附：申请书副本份注：1。申请书应当用钢笔、中性笔书写或打印。2. 申请人应当同时提交身份证复印件或其他身份证件复印件3。申请人在要素表的左半部分填写相关事实.4. 申请书副本份数，应当按对方当事人人数提交。确认劳动关系要素表申请人1。以何种方式进入用人单位：单位招
4、聘中介介绍个人介绍其他2。工资由谁支付：；如为自然N支付，该自然人身份3。职工挡案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是口否口4。具休从事何种工作岗位或内容:工作时间：小时/天被申请人1. 无异议有异议2. 无异议口有异议3。无异议口有异议口4。无异议口有异议工作地点：5. 工作过程接受谁的管理：用人单位口承包人（包工头）口其他口6. 其他:请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章.申请人：年月日5. 无异议口有异议口6。无异议口有异议请对上述内容重新核对,确认后签名或 盖章，并在10日内将要素表返送仲裁 委员会。被申请人：年月日竞业限制和培训服务期要素表申请人被申请人1.无异议1。有无签订
5、竞业限制协议：有无有异议2.竞业限制协议内容:（1）有无约定期限：有口（年/月）无口（2）有无约定经济补偿：有口（元/月）无口2。无异议口（3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付方式：有异议（4）有无约定违约金：有口（元）无口3,职工岗位类别:3.无异议口高级管理人员口；高科技技术人员口；有异议口其他负有保密义务的人员口；其他一般工作人员口4解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞业限制4.无异议约定：是口否有异议（履行时间：年月日至年月日）5 解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付竞业限制5。无异议口经济补偿：是口（按月支付元/月或一次性支付元）否口有异议口6.用人单位是否为劳动者提供专业技
6、术培训：6.无异议口有无口有异议有无约定培训服务期协议：有口无口7.无异议口有异议8. 无异议口有异议9。无异议口有异议请对上述内容重新核对，确认后 签名或盖章，并在10日内将要素 表返送仲裁委员会.被申请人：年月日7。培训服务期协议内容:(1)服务期限：年月日至年月日(2)用人单位是否为劳动者支付培训费：有(元)无是否约定违约金：有(元)无8。劳动者已履行服务期期限:年月日至年月日9。其他：请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日申请人被申请人1。工资核算周期：自然月非自然月（上月日至本月日）1.无异议发放时间：每月日发放当月工资/上月工资有异议2.要求补发工资期间：2。无异议
7、口年月日至年月日，该期限内的应发工资元，已发工资元有异议3。最后一笔工资发放时间：年月日，金额：元3。无异议口有异议口4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动：o4。无异议是口否有异议5工资约定情况:计时工资口计件工资口奖金口津贴口5。无异议补贴口延长工作时间的工资报酬口有异议口特殊情况下支付的工资口其他口6。其他：6。无异议口有异议申请人被申请人青对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对，确认后 签名或盖章，并在10日内将要素 表返送仲裁委员会。被申请人：年月日1。无异议有异议2。无异议口有异议3。无异议口有异议口4. 无异议有异议5. 无异议口有异议请对上述内容
8、重新核对，确认后 签名或盖章，并在10日内将要素 表返送仲裁委员会。被申请人：年月日1. 职工主张的加班情况：延时加班:天，共小时，元休息日加班：天，共小讨，元。（3）法定节假日加班：天，共小时，元。2职工考勤方式：名木卡口电子刷卡口 指纹人脸识别口手工记录口电脑考勤口 其他方式：不考勤口3。用人单位是否安排职工加班：是口否口4。用人单位是否支付过加班工资:是，已支付：元是，但不清楚具体数额否5。其他：青对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日1。无异议有异议2。无异议口有异议3.无异议口有异议口4。无异议有异议5. 无异议口有异议请对上述内容重新核对，确认后 签名或盖章，并在10
9、日内将要素 表返送仲裁委员会。被申请人：年月日1职工累计工作年限：不满1年已满1年不 满10年已满10年不满20年已满20年2. 是否连续工作满1年:是口否口单位是否已安排年休假：是:年度，已安排天年度，已安排天否3。单位是否已支付未休年休假工资报酬:- 是:年度，已支付元年度，已支付元否口4职工日工资收入：元5。其他：请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章.申请人：年月日工伤保险待遇要素表申请人被申请人1受伤时间：年月日i.无异议有异议是否作出工伤认定：是口（认定时间:年月日）否口 h人 单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉k是口否 口、有提出，请填写结果：2。无异议有异议3.是否作出劳
10、动能力鉴定结论：匚口鉴定时间年月日等级级，口是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定： u 口否口、有提出，请填写结果：3.无异议有异议口4。是否参加工伤保险：是否 基金是否支付：是（支付金额元）4.无异议有异议5.用人单位是否支付过工伤待遇:5。无异议是否工付金额:有异议6。工伤后有无住院治疗：有口无口如有住院，请写明具体住院日期：年月日，共天7 是否有医嘱需要护理：是口否口如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）6。无异议有异议7。无异议有异议填写以下内容:护理期限护理人次单位是否派人护理：已派人护理口夫派人护理但已支付护理费元未派人护理也未支付护理费口8 职工受伤后治疗医院有无
11、出具病休证明：有8.无异议（建议休息共天）无有异议9。职工受伤前十一个月的月平均工资：元9.无异议有异议10受伤后单位有无支付其他费用：有无10。无异议如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数有异议额：申请人被申请人11。因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿：有（金额元）无11.无异议有异议12.其他：12.无异议有异议请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对，确认后签 名或盖章，并在10日内将要素表返 送仲裁委员会。被申请人：年月日医疗期待遇要素表申请人被申请人1、无异议口1、是否有医疗机构诊断证明：是口否有异议口2、请病假期限：2、无异议口年月日年月
12、日，有异议口共天；年月日 年月日，共天；年月日年月日，共天。是否履行请假手续：是口否口3、实际工作年限：年月，在本用人单位工作年3、无异议口限：年月有异议口4、医疗费共元，是否已经医保报销：4、无异议口已报销口未报销口有异议口未报销原因：未参加医疗保险口已参加医疗保险但不符合报销条件口其他口5、其他：5、无异议有异议口申请人被申请人请对上述内容重新核对，确认后签请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。名或盖章，并在10日内将要素表返申请人：送仲裁委员会。年月日被申请人：年月日生育保险待遇要素表申请人被申请人1.无异议口1。女职丄生育时间：年月生育方式：口顺产口难产（包括剖腹产、助产术）有异议口生育个数：口单胞胎口多胞胎2。女职工流产时间：年月日2。无异议口满4个月流产口未满4个月流产口有异议口3。无异议口3。女职工产假休息时间：年月日至年月日有异议口4.无异议口4 因生育产生的医疗费总额：元有异议口5 职工有无参加生育保险：参加口未参加5。无异议口未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发票:有异议口全部提交口部分提交口未提交口6.单位是否向职工支付过医疗费:6.无异议口有异议口是口：支付金额：元
