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1、公路建设项目名称:肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程施工许可申请书申请人(项目法人)名称肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程申请人(项目法人)地址及邮政编码肥东县交通运输局 ：230000法定代表人姓名及联系方 式姓 名委托代理人姓名及联系方式姓 名电 话电 话手 机手 机传 真传 真E-mailE-mail申请材料目 录1、各合同段的施工单位和监理单位名单、合同价情况；2、中标通知书和施工合同；3、质量监督手续材料（质监通知书）；4、保证工程质量和安全的资料（质量安全责任登记表）。申请日期 年 月 日法定代表人(委托代理人)签字或盖章
2、注:1.本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供; 2.申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况并对申请材料实质内容的真实性负责。项目基本情况项目名称:肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程路线起讫点（路名和长度）:肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程项目位于肥东县梁园镇境内，具体桩号为K0+000K1+118。本次改造后路面宽度为7m，路面结构类型为沥青砼路面。建设规模及主要技术指标（总长度）:全长1.118，本次改造后路面宽度为7m，路面结构类型为沥青砼路面。建设依据施工可报告批准机关: 项目申请报告核准机关: 日期:初步设计
3、批准机关: 施工图设计批准机关：批准总概算: 万元 其中部投资: 万元土地征用办理情况建设用地批准机关: 文号: 日期:交通主管部门对建设资金的审计意见 (章)年 月 日项目法人基本情况项目法人名称(章): 法定代表人: 委托的项目建设管理单位(如有):质量监督单位: 设计单位:广东粤路勘察设计 资质等级: 公路行业设计甲级申请开工日期: 年 月 日，计划竣工日期: 年 月 日，计划工期:120日历天该项目施工许可实施机关的下一级地方人民政府交通主管部门初审意见(如有): 签字: (章) 年 月 日 该项目施工许可实施机关审批意见: (章)年 月 日合同段里程桩号施工单位监理单位单位名称资质等
4、级合同价(万元)承建内容单位名称资质等级合同价(万元)监理人员数量1安徽骏雄建筑工程公路工程203.5260施工图纸范围内的土方、涵洞、现浇、预制、安装、水泥稳定碎石基层、沥青面层厦门港湾咨询监理有限 公司2345678910质量监督申请资料1、质量监督申请书（附件1）。包括工程项目基本情况一览表（附件1-1）、项目业主组织机构情况表（附件1-2）、工程质量监督申请资料一览表（附件1-3）、各合同段施工单位主要人员情况表（附件1-4）、工程监理机构人员情况表（附件1-5）等；2、工程项目审批文件。包括初步设计的批复、施工图审查的批复等；3、工程项目设计、监理、施工、检测等投标文件及合同文件等；
5、4、工程项目从业单位的资质证明材料；5、工程质量安全责任登记表（附件1-6）；6、交通运输主管部门和质监机构要求的其他相关材料。附件1公路水运工程质量监督申请书肥东县质量监督站：肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程项目即将申请开工报告，按照建设工程质量管理条例、公路工程质量监督规定、水运工程质量监督规定和安徽省公路水运工程质量监督实施细则等规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。附件：1-1 肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程项目基本情况一览表1-2 项目业主组织机构情况表1-3 工程质量监督申
6、请资料一览表1-4 肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程监理机构人员情况表1-5 各合同段施工单位主要人员情况表1-6 安徽省交通建设工程质量安全责任登记表申请单位 （公章） 年 月 日质量监督机构审核意见质量监督机构（公章）年 月 日附件1-1肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程项目基本情况一览表项目名称肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程建设单位肥东县交通运输局负责人电 话办公室 及地址工程简况要求简况中必须写明以下内容1、 工程总投资203.5260万元2、 工程起止地点、里程起点桩号K0+000，终点桩
7、号K1+118。3、 工程设计标准4、 工程开工时间、计划完工时间接上表标 段施工单位名 称起止桩号中标价项目经理电 话安徽骏雄建筑工程203.5260万元刘伏红监理单位起止桩号监理处（组）长电 话备 注合肥丰润工程咨询设计单位负 责 人电 话备 注 填 报： 填表日期： 年 月 日附件1-2项目业主组织机构情况表项目名称：肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程建设单位：肥东县交通运输局姓名担任职务办公室 备注（分管工程）项目负责人技术负责人总 监总监代表工程部部长组织机构框图填 报： 填表日期： 年 月 日附件1-3公路水运工程质量监督申请资料一览表序号项目份数1质
8、量监督申请书工程概况一览表2项目建设组织机构情况表3监理单位人员情况表4施工单位人员情况表5工地试验室审查结果和申请备案资料6基本建设程序审批文件工可批复（核准、备案）文件乡镇不需要填报7初步设计批复文件乡镇不需要填报8施工图设计批复文件、施工图纸乡镇不需要填报9工程地质勘察资料及验收文件乡镇不需要填报10监理单位有关材料工程实体进度计划11监理合同副本12监理单位资质证书13监理人员名单及资格14监理工作计划15监理细则16施工单位有关材料施工承包合同副本17施工单位资质证书18主要人员资格证书19施工组织设计、质量自检程序附件1-4各合同段施工单位主要人员情况表第 页，共 页项目名称：肥东
9、县2016年花梁路（K0+000-K1+118)水毁抢修工程建设单位：肥东县交通运输局主要人员到位情况标段施工单位投 标 承 诺实 际 进 场担任职务姓名性别年龄职称聘任资格证书编号是否外聘担任职务姓名性别年龄职称聘任资格证书编号是否外聘项目经理刘伏红女3901080820否项目经理刘伏红女3901080820否副经理副经理技术负责人张应坤男32工程师（15）93444760否技术负责人张应坤男32工程师（15）93444760否试验室工程师试验室工程师结构工程师结构工程师质检工程师周卫国男38助理工程师否质检工程师周卫国男38助理工程师否道路工程师道路工程师施工员韩超男52助理工程师011147082否施工员韩超男52助理工程师011147082否造价员阚明水男皖060AZ1670否造价员阚明水男皖060AZ1670否安全生产负责人董福芝男24助理工程师皖建安C(2012)0161311否安全生产负责人董福芝男24助理工程师皖建安C(2012)0161311否人员变动情况说明及相关变更证明材料质量自检管理体系组织框图填报： 复核： 项目经理： 工程部部长： 填表日期：附件1-5：工程监理机构人员情况表第监理处（组） 第 页 共 页建设单位：肥东县交通运输局填表时间： 年 月 日单位：厦门港湾咨询监理监理标段
