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诊断试剂验收及交接记录表项目名称 试验方案编号专业组主要研究者研究中心编号申办方监查员:日期试剂名称试剂类别(试验试剂/参比试剂/第三方试剂)剂量单位生产厂家包装数量及编号(记录最小包装)批号有效期有无检验报告有 无有 无有 无有 无有 无保存温度: 保存湿度:诊断试剂到达时是否处于合适储存条件?是 否 详细说明 诊断试剂到达时是否损坏或缺失? 是 详细说明 否验收是否合格(核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料)? 是 否 详细说明 申办方递交人签名: 日期: 接收者签名: 日期: 机构药物/器械管理员签名: 日期: