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1、十六项护理核心制度一、护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会， 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组（1 级 ）：由 2 4 人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标 准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分 析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表 报上一级质控组。 科护理质量控制组（II级）：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地 或根据科室
2、护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制 组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。护理部护理质量控制组（III级）：由69人组成，护理部主任参加并负责。每月按 护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查 登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检 查结果，提出整改意见，限期整改。3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理 文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检 查评价，不定期到临床科室抽查护
3、理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部 负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量 分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管 护
4、士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者 告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、 说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意 搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸 烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工 作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定
5、期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1-2 次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑 人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间 清洁、无味。三、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到 人员到位、行动
6、敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到 “四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消 毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明 灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准 确清楚，护士执行前必须
7、复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补 开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档 并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、 一级护理、二级护理和三级护理。1、特级护理 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患 者；各种严重损伤患者。护理要求： 设立专
8、人 24小时护理，严密观察病情和生命体征变化； 制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。 备齐急救药品和器材，以便随时急用。 认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。 了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育2、一级护理 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊 厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 护理要求： 每 1530 分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。 按需准备抢救药品和
9、器材。 认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。3、二级护理 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体 弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 护理要求： 每 12 小时巡视患者一次，注意观察病情。 生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。 生活上给予必要的协助。 按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。4、三级护理、 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 护理要求： 日巡视患者两次，观察病情。 按护理常规护理。 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。 做好健康教育。五、
10、护理值班、交接班制度1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长排班制度， 不擅自调班，不得脱岗。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关 门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在 工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不 接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。5、严格执行“十不交接”：衣着穿
11、戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或 转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边 处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下 一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不 在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负 责。7、交班报告在交班前1 小时开始书写，内容及格式按统一规定。8、交接班的内容：（1）病室患者的动态。（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集
12、，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备 用状况。（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头 交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530 分钟完成。六、查对制度（一）医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名， 执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查
13、对后进行登记，参与 查对者签名。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用 法、浓度。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一 遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过 6 小时）。（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。1、三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、 瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。2、输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血
14、者的第一次 交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。3、输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋1224 小时，以备必要时查对。将 血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。（三）、服药、注射、输液查对制度1、执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。2、备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期 和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。3、药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。4、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方 可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录
15、，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改 医嘱。5、使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药 品管理记录本上登记并签全名。6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。（四）、手术查对制度1、六查十二对： 六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时 查（6）关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、 所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否 符合。2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术 者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数 目是否与手术前相符。（五）、供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是 否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格
