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1、案例研究1 問題發生生產金屬沖壓固定支架作為燈架配件的製造部陳經理，今日11/13接到來自顧客的通知，昨晚發現了6個固定支架有問題2 回應行動陳經理派員赴顧客處了解，發現固定支架本來有三個鉚釘固定在基座上，而這6個有問題的支架都在較低位置少了1個鉚釘，檢查支架上生產標籤顯示11/11夜班所製造的。陳經理認為應該是鉚釘機出了問題，印象中這次不良是第一次發生。於是對顧客尚未使用的328個庫存全部加以檢查未發現這樣的問題，也對自己廠內倉庫存貨檢查共2025個，發現有3個不良，在入庫區還未裝箱處發現458個中有2個不良。3 原因調查(1) 製造部有AB二生產線，但本產品純由B線製造，並調閱11/11品
2、質日誌並無任何異常記錄，於是陳經理去B線，夜班人員已下班，於是一面詢問當班小張近來加工有無異常，小張說這二年來從未有品質問題發生過，一面觀察鉚釘機操作，約15分鐘後小張把鉚釘倒入進料缽，然後取一鋼棒捅鉚釘斜槽後繼續工作。(2) 陳經理問小張為何需要鋼棒去捅，回答是說鉚釘斜槽有時會堵塞而須要通一下，續問是否要常捅，答說一班會有兩三次，陳經理又問小張為何剛才沒說，小張回答自他工作以來就一直是這樣，前輩就是這樣教他這樣清除斜槽的，所有鉚釘機都這樣做的。(3) 陳經理認為事有蹊蹺，於是請維修檢查鉚釘通道，結果發現通道中有一微小縫隙，於是陳經理要求把它弄好才讓小張繼續工作，交代小張若有問題要告訴他先回辦
3、公室。(4) 二小時過後陳經理接到小張電話說通道又塞，陳經理到小張那邊看到鉚釘堵在缽內下不去，於是陳經理看看機台四周，發現裝鉚釘的藍色空箱裏還留有一些雜屑，同時也發現有所有紅色箱子卻沒有雜屑，檢查箱子上標籤顯示紅藍箱來自不同甲乙二家鉚釘廠。4 改善行動(1) 這件事發生原因很明顯可能是雜屑進入鉚釘進料器並且阻塞了通道，於是請來維修工清掃鉚釘缽與通道，並且把清掃工作加到預防性維護時間表上，他同時也要求，希望能以防錯法修改機器，讓機器能夠判斷沒有鉚釘時確實停止作業，並發出警報。(2) 陳經理打電話給甲乙兩鉚釘廠，要求他們回收鉚釘箱子時請增加清潔作業程序，乙卯釘廠回答說他們每一次回收都已經有做全面清
4、除與清掃，而甲卯釘廠卻說他們從來不知道回收箱必須清掃。(3) 陳經理還剩下最後一個問題，不是有品管嗎怎麼沒發現？到底出了什麼問題，經過詢問才知道原來11/1換了一個新品管員，所以沒檢出來，只好要求品管部給個對策。8D摘要報告投訴編號:提出日期:D0 問題發生：更新日期:客戶: 地點:客戶零件編號:公司零件編號:工廠:單位:D1小組領導與成員（姓名，部門，職位，電話）D2問題敘述:D3暫定對策:查證日期:執行日期: 查證:確認日期:D4 發生真因 查證:查證日期:D4 流生真因 查證:查證日期:D5 & D6 發生原因的改正對策查證日期: 執行日期 確認： 客戶回饋確認日期:D7 預防措施: 對
5、體系的建議完成日期: D8 承認及肯定: 客戶回饋E-mail結案日期: 8D分組討論工作表分組討論工作表1分組討論8D解決問題D0 8D 準備 (ERA) + D1成8D 團隊主題問題發起請記載以下資訊：客戶名稱、產品名、發生日期、發生場所、不良狀況、不良數量、出貨總數、出貨日期、是否首次發生等緊急反應行動(ERA)分組討論工作表2分組討論8D解決問題D2敘述問題主題數量化的敘述問題 1客戶處+廠內層別分析或IS/IS not分析問題結論(線索)分組討論工作表3分組討論8D解決問題D3實施暫定對策(ICA)主題臨時改正行動提出臨時改正行動事前查證臨時改正行動實施情形臨時改正行動實施效果(驗證
6、)分組討論工作表4分組討論8D解決問題D4 界定真因及脫逸點主題問題(不良)發生原因發生原因查證問題(不良)流出原因流出原因查證8D實施的作法課後自行實作內容舉出3個已經發生的客訴或異常處理事件，每一事件填寫一份，需自行複製另外二份表格1.問題發起2.以團隊及8D手法重新回顧或發掘問題的真因3.執行各種有效對策詳細步驟如下：(0) 8D案例演練報告封面(填寫表1)(1) D0D1 8D問題發起與實施ERA，成8D團隊 (填寫表2)(2) D2敘述問題(填寫表3)(3) D3實施暫定對策(ICA) (填寫表4) (4) D4 界定真因及脫逸點(填寫表5)(5) D5 試改正對策(CA) (填寫表
7、6)(6) D6 實施恆久對策(PCA) (填寫表7)(7) D7 防止問題再發生(填寫表8)(8) D8 承認並肯定團隊成就(填寫表8)表1課程8D解決問題8D案例演練報告8D主題產品名稱發生日期結案日期事業部 / 單位8D團隊成員姓名表2課程8D解決問題D0 8D 準備 (ERA) + D1成8D 團隊主題問題發起請記載以下資訊：客戶名稱、產品名、發生日期、發生場所、不良狀況、不良數量、出貨總數、出貨日期、是否首次發生等緊急反應行動(ERA)8D團隊與成立理由表3課程8D解決問題D2敘述問題主題數量化的敘述問題 1客戶處數量化的敘述問題 2廠內層別分析或IS/IS not分析問題結論(線索
8、)表4課程8D解決問題D3實施暫定對策(ICA)主題臨時改正行動提出臨時改正行動事前查證臨時改正行動實施情形臨時改正行動實施效果(驗證)表5課程8D解決問題D4 界定真因及脫逸點主題問題(不良)發生原因發生原因查證問題(不良)流出原因流出原因查證表6課程8D解決問題D5試改正對策(CA) 主題問題真因(發生原因)對策實施計劃對策實施經過效果確認表7課程8D解決問題D6實施恆久對策 (PCA) 主題問題真因(流出原因)對策實施計劃對策實施經過效果確認與停止ICA項目表8課程8D解決問題D7 防止問題再發生 & D8肯定團隊成就主題修改標準書內容修改標準書名稱與完成日期本次8D活動心得8D活動報告文件編號37
