心律失常诊治进展

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1、心律失常诊治进展心律失常是心脏激动、传导发生异常的病症，可发生于心脏及非心脏 病患者，随着认识的提高、老龄化社会的到来、检测器械的普及等，心律 失常的发生率不断升高。心律失常以往药物治疗占主导地位，由于疗效不 佳、副作用大，一直备受争议。心脏起搏治疗已走过半个世纪，是药物治 疗无效的缓慢性心律失常的首选治疗方案，抗恶性心动过速复律治疗(ICD )以及合并左束支阻滞心力衰竭的三腔起搏器治疗(CRT )是除颤、起搏治疗的另一范畴。消融治疗近年发展迅速，针对房颤的消融治疗以及 针对左心耳血栓的封堵治疗是近年该领域的进展，本文就近年心律失常领 域新进展进行总结。1. 心律失常药物最新分类日前，心脏学科

2、著名杂志 circulation 发布了抗心律失常药物现代分 类，补充完善了经典的 Williams 分类方法，将以往临床常用、有效，但 未在分类中体现的抗快速性心律失常药物如：腺苷、地高辛等纳入；增加 了新的分类：0 类为作用于起搏电流的新抗心律失常药如伊伐布雷定；增 加了以往缺乏的缓慢性心律失常治疗药物如：阿托品等；新设定的抗心律 失常5 类、6类、7 类药物分别是：机械敏感通道阻滞剂、缝隙连接通道 阻滞剂和上游靶点调节剂，包括研发的新药以及抗心律失常上游治疗最新 药物如：ACEI、ARB、Q3脂肪酸、他汀。相信最新的抗心律失常药物分类对于心脏电生理学及临床应用将产生重大影响。2. 心律失

3、常介入治疗2.1 心脏起搏心脏起搏治疗近年无指南发布及更新，国内硏究热点是His起搏和LBB起搏。His起搏经历了长期的探索，20世纪初，国外学者Deshmukh 开始尝试HIS起搏，成功率85% ,手术时间3.71.6h。2005年，Zanon 使用主动固定电极直接起搏His，成功率升至93%，手术时间7518分。 但是2008年远期随访硏究表明，His起搏阈值升高，2年起搏阈值在3.4 2.3V。该结果影响了 His起搏的信心。2011年另一硏究显示,His起搏 安全有效。近年来，国内广泛开展了 His起搏及硏究，以黄伟健为代表的 团队做了大量工作 猖出令人满意的结果并进行了全国推广。20

4、17年HRS 会议公布了硏究结果，His起搏手术成功率高，并可纠正LBBB。近年，除 了 His起搏外,His旁起搏、LBB起搏以操作相对简单、并发症低、远期 预期好得到起搏业界的认可，并广泛开展相关基础与临床硏究，最新结果 表明，上述两部位起搏的中期结果显示了良好的临床应用价值，是否可以 部分取代CRT左室起搏还需要更多的临床硏究。无导线起搏器和皮下ICD是近年起搏领域新的起搏模式和起搏部位， 对于减少起搏导线相关并发症具有重要意义。但是，无导线起搏器更换、 皮下ICD持续保持良好的心电识别是面临的新问题。相信随着硏究深入， 这些问题会终究得到解决。2.2 消融治疗心律失常消融治疗近10年因

5、为三维标测系统的普遍应用而广为发展。 适应证迅速扩大为复杂心律失常，特别是房颤的消融。随着检测手段的提 高、消融导管的升级、进步，房颤导管消融适应证近年在提升。2017 年 HRS、EHRA 等多学会公布的心房颤动导管和外科消融专家共识指出，阵 发性房颤从以往的II类推荐升为I类推荐，并获得了 A类证据。持续性房 颤获IIa类推荐。合并心衰、75岁、合并肥厚心肌病等房颤患者均为房 颤消融的 IIa 类推荐。对于无症状的阵发性和持续性房颤，共识建议在和 患者详细沟通后，可行消融治疗，推荐级别为IIb。对于开胸行心脏开放 性手术和非心脏开放性心外手术的阵发性、持续性、长程持续性房颤患者， 均 I

6、类推荐行房颤消融术。房颤消融术目前包括射频消融和冷冻消融。基 本推荐术式为肺静脉隔离。为了提高肺静脉隔离效果，标测工具也在不断 升级、提高。2.3 左心耳封堵术房颤的对人体的危害除了造成心脏扩大、心功能受损外，另一致残、 致死的并发症便是血栓栓塞。研究报道，90%房颤患者的血栓来源于左心 耳。因此，使用机械方法的左心耳封堵术运用而生。目前左心耳封堵术的 适应证是：1）不适合长期口服抗凝剂患者；2）服用华法林 INR 达标基础 上仍发生卒中或栓塞事件者；3 ） HAS-BLED评分3分者；4）可长期服 用阿司匹林或氯吡格雷者；5）年龄18岁。禁忌证包括：1 ）左心房内 径65mm、经食道超声发现

7、心内血栓、左心耳自发显影、严重二尖瓣病 变或心包积液 3mm。 2 ）预计生存期1 年患者，低卒中风险（CHA2DS2-VASC评分0-1分）或低出血风险（HAS-BLED评分3分） 者。3）需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；4）存在卵圆孔未闭合 并房间隔瘤和右向左分流，升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动/破裂/ 厚度4mm的动脉粥样硬化斑块者；5 ）有胸膜粘连（包括曾经做过心脏 手术、心外膜炎及胸部放疗）者，不建议应用 LARIAT 封堵左心耳；6） 需要接受择期心外科手术者； 7 ）目前虽无直接证据证实心功能低下为经 皮左心耳封堵的不利因素，但对于左室射血分数0.35的NYHA心功能

8、IV级且暂未纠正者，不建议行左心耳封堵。总之，经皮左心耳封堵术是近 年涌现出的针对房颤血栓预防的方法，还需经过临床实践验证其长期效 果，应该严格按照适应证与禁忌证进行患者的筛选。3. 房颤筛查2017年，EHRA、HRS、APHRS及SOLAECE多家学术团体发布房 颤筛查共识，提出房颤的筛查包括临床查体、便携式单导联心电图筛查、 HOLTER、新型心电图房颤筛查工具、植入式H OLTER等，心电图是筛查 房颤的确定因素。确定房颤后，因进行房颤危险因素的评估，选择抗凝治 疗和房颤治疗方式。总结心律失常诊断、治疗近年迅猛发展，抗心律失常药物新的分类方法诞 生。生理性起搏、更为简捷的左心起搏方式正在深入探讨。消融治疗复杂 心律失常随着心脏电生理机制的探明、器械的研发使之成为可能。新的介 入方法不断涌现。房颤是危害健康最常见的心律失常，提高房颤的筛查方 法，可以及早发现、及早治疗房颤。