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1、匮名医验案精选-桂枝芍药知母汤【方药】桂枝四两（12 克）芍药三两（9 克） 甘草二两（6 克） 麻黄二两 （6 克）生姜五两（15 克） 白术五两（15 克） 知母四两（12 克）防风四两（12 克）附子二枚（炮）（12 克）【用法】上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服 （现代 用法：水煎两次，温服）。【原文】 诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝 芍药知母汤主之。（中风历节病脉证并治第五八）【解说】 本证为久痹历节之证，乃病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节，营卫 不利，气血凝涩所致，以身体瘦弱，关节肿大、变形、剧烈疼痛，头 晕气短为特征。因风寒湿侵入日久，有渐次化热之
2、象故用桂枝芍药知 母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草 附子汤诸方化裁而成，方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表；芍药、 知母和阴行痹于里；附子、白术助阳除湿于内；甘草、生姜调和脾胃 于中。合而用之，表里兼顾，阴阳并调，气血同治，实为治风湿历节 反复发作之良方。【运用】一、风湿热痹岳美中医案：陈某，女，50 岁，1960年 11 月为风寒所袭，发热， 左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈 伸，至1961年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38弋，脉象细 弱而数，92 次分，据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后， 热通，3 剂后自己能行动，继服10
3、余剂，诸症皆除。（岳美中医案集 1978：84）按语：本案关节红肿热痛、发热，风寒湿化热之象，故用桂枝芍 药知母汤祛风除湿，兼清里热。岳老常将此方用于热痹初起之关节红 肿热痛、屈仲不利之治疗，每获良效。二、寒痹赵明锐医案：任某，男，54 岁。六、七年来，两膝关节疼痛，初 起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则 甚。盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两腿脚冰凉， 脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤5 剂，证状毫无改善，改服桂枝芍药知母汤。桂枝30 克，白芍 10 克，甘草10 克，知母10克，防风 10克，麻黄 30 克， 淡附子 30克，白术15 克。上药为末。半个
4、月内分次服完。服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷也较 前减轻，并能挑两半桶水，唯屈伸时仍有中度疼痛。原方再服 3 周后， 上述证状消失，至今未发，照常参加劳动。（经方发挥1982：79）按语：痹证日久，正气渐虚，治疗不可单攻邪气，而宜在祛邪同 时施以扶正之品，桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳 气，适于久痹正虚的治疗。三、鹤膝风 易华堂医案：周奠章，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风湿遂 袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之 两手战掉，时而遗精，体亦赢瘦，疗治 3 年罔效，几成废人。诊脉左 沉弱，右浮濡，脉证合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗
5、为水所 阻，聚而成湿，温成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又 招外风，入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手 战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于 肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非 驱风去湿、，其病终无已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营 卫，麻黄、防风驱风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子通阳 开痹，重用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、 松节、白芥子包患处，开毛窍以去风湿。处方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白术 12 克，附子12 克（先
6、煎），麻黄6 克，防风12 克，炙甘草6克，生姜15克。次方：生白芍18克，炙甘草9克。 外用方：麻黄、松节、芥子各30 克，研匀，用酒和调，布包患处。服前方半日许，间服次方 1 剂，其脚稍伸，仍照前法再服，半月 其脚能立，又服 1 个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗， 而足行走如常，今已20余年矣。 （重印全国名医验案类编）1981年 版）按语：本案当以足膝肿大，屈伸不能，肢体赢瘦等风湿侵入筋骨 之症为主证，虽兼手战、遗精，不可误认为虚也，实为实证中见赢状 也。对此，易氏有精辟之论，“手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而 筋不为我用；遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其 致病
7、之由，要皆风湿之厉也。“可谓认证准确，一语中的，其治用桂 枝芍药知母汤原方，并合以次用、外用方，循皆有序，干净利落而无 拖泥带水之嫌，临床值得效法。四、肩凝证（肩周炎）傅春梅医案：周某某，男，48 岁，干部。右肩疼痛，活动受限 1 年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤 甚。肩外展80。前屈70。，患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖， 脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。给予桂枝芍药知 母汤加减：桂枝10克，淡附片9 克，麻黄3克，黄芪10克，知母12 克，白术10克，防风10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克， 制川乌 8克。并配合手法治疗每日1 次。5
8、 剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进 30 剂，疼痛 消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举 140。， 前屈上举110。，内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。（江西中医药1991； （4：30）按语：（原按）肩周炎，本病俗称“肩凝症”、“五十肩”，属中医 痹症范畴，多发于中老年人。气虚血弱，肝肾不足为其内因；寒湿凝 聚，阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重， 后期常出现肩部肌肉萎缩。金匮桂枝芍药知母汤，仲景以之治 “诸肢节疼痛”之“历节病”，临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机，疗效较佳。五、腿痛（原发性坐骨神经痛）尹铁汉医案：许某，女，33 岁，
9、73 年 10 月 14 日初诊：右腿疼 痛，行走困难已两周，经西医诊断为风湿性坐骨神经痛。右腿后外侧 剧烈疼痛，足不敢触地，不能伸屈，舌质淡，苔白、脉弦紧。证属风 寒湿流注关节，经络痹阻。治以祛风除湿，温经散寒之剂。桂枝15 克， 白芍 20克，甘草10克，麻黄10克，生姜20克，白术25克，知母 20 克，防风15 克，附子10 克，2 剂水煎服，服后避风。10 月 17 日复诊：疼痛减半，行动已不蹒跚，脉象弦缓。效不更 方，再续进 2 剂。随访：服药后已全愈，一直在家劳动。（黑龙江中医 药 1987；（4：26）按语：此患者过去在豆腐房工作，风寒湿邪浸渍为病使然，以湿 邪为重，故痛有定处
10、，重着不移，所幸病未深久，故按历节病施治， 四剂全愈。六、痿证（马尾神经炎）张其昌医案：文某某，男，38岁。1977年 12 月 2 日初诊。患者 长期从事野外工作，素罹骨节疼痛。一年前跋涉中突遇骤雨，翌晨寒 战发热，腰痛如折，下肢软弱无力，不能站立，二便失禁，经某某医 学院神经科检查，诊断为“马尾神经炎”。住院治疗45 天后，病情好 转，惟双下肢仍麻木疫痛，软弱无力，须持杖而行，遂出院改用中药 治疗。近一年来，服滋补肝肾之中药三百余剂，疗效甚微。患者面色 黧黑，形体消瘦，下肢肌肉萎缩。脉象浮滑而促，时有歇止，不能自 还。舌苔黄白厚腻。自诉形寒畏冷双下肢间有灼热感。证属风寒湿邪久羁体内，有郁
11、而化热之势。治宜祛风除湿，温经散寒，兼清郁热。方取桂枝芍药知 母汤。处方：麻黄15克，桂枝 20 克，白术20 克，知母20 克，防风 20 克，附片 20 克（先煎），白芍 20 克，甘草 15 克，生姜 20 克。17 剂。二诊：每服药后，周身微微汗出，汗后全身轻舒，下肢疼痛已缓， 可持杖行走。脉沉弦滑，已无间歇，舌苔黄白，滞腻已化。仍守原方 加减。处方：麻黄15 克，桂枝 20克，白术 20 克，白芍 2Q 克，知母 20克，防风20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克， 生姜 20 克。10 剂，隔日一剂。嘱增加下肢运动，以促气血运行。三诊：患者已可弃杖行走，双下肢已无麻
12、木胀痛感，但行走尚难 任远。脉象缓而无力，舌淡苔薄白。久羁之邪，业已驱尽，而气血未 充，法当益气血，通经络，健筋骨。方取黄芪桂枝五物汤加味。处方： 黄芪 20克，桂枝15克，白芍15克，当归15克，牛膝10克，木瓜 10 克，炙甘草10克，生姜 20克，大枣10 枚。10 剂，隔日1 剂。3 个月后随访，诸证悉除，未再复发。（中医杂志 1985；（12：II）按语：本例病人长期从事野外勘测，跋涉于山林湖泽之间，受水 湿雾露浸淫，风寒湿邪羁留于肌肉筋骨之间，阻塞经隧，脉络不通， 遂致下肢痿软不用。张老抓住脉滑数而促，舌苔黄白厚腻，形寒而下 肢灼热等症，予桂枝芍药知母汤，守方30 余剂而获全功。七
13、、流注（深部组织炎）马继松医案：袁某某，女，38 岁，工人。素体胖壮，喜食甘肥。 一周前感右腿弯部酸痛木胀，五日后局部漫肿，皮色如常，按之痛甚， 微感寒热。西医诊为深部组织炎，予抗菌素治疗两日，寒热虽退，它 证如前，故转我院治疗。刻下舌淡紫，苔白浊腻，脉滑。漾漾欲恶， 身懒肢沉。经色紫黯，白带如涕。系湿瘀与寒痰互阻客于经络，蕴久 则酿脓。当急予温通消散：生麻黄、桂枝、赤芍、知母、防风、白术、 白芥子、银花、花粉、当归、姜夏、云苓，连服 5 剂，诸证霍然。（陕 西中医 1983；2：16）按语：（原按）此证属中医“流注”，病因不外暑湿、湿痰、余毒、 瘀血等数种，总由外邪侵入。但邪内未能入于脏腑，
14、外不得越于皮毛， 行于营卫之间，阻于肌腠之内，在正气不足情况下而发病。揆脉度证， 该患者实系脾虚痰湿挟瘀作崇，故单用抗菌素少效，改投本方加活血 化痰药后，使气血流通，痰消瘀化，肿块炎证即荡然无存。八、下肢水肿（深静脉血栓形成） 唐祖宣医案：董某，男，27岁，于1977年元月25日入院治疗。 腹部手术后不明原因，引起左下肢肿胀热痛，不能行走，经上级医院 确诊为髂肢静脉血栓形成，服抗菌素和中药活血化瘀及清热解毒药物 无效，介绍入我院治疗。证见：形体较胖，面色微黄，舌质淡，苔黄 腻，左下肢全腿肿胀，色呈潮红，抬高患肢减轻，下垂严重，不能行 走，凉痛，气候变化遇冷加重，身常觉恶寒，四肢无力，脉象滑数。
15、 此乃寒湿热内郁，治宜温阳除湿，清热祛风。方用：白芍、知母、防 风各 30 克，白术、桂枝、防己、炮附子、黄柏各15 克，麻黄、生姜、 甘草各 9克。上方服 10剂后疼痛减轻，温度好转，下肢肿胀减轻，但舌仍黄腻， 脉滑数，此寒湿好转，热仍内郁，于上方加苍术15 克，薏仁60 克， 银花 30 克，服 10 剂后舌苔退，脉变缓涩，腿肿全消，已能行走，寒 湿俱减，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、红花、苏木、刘寄奴、乳 香、没药等药物调治而愈，现已参加工作，追访 3 年未复发。（云南中 医杂志 1984 ;（5: 49 50）按语：（原按）此病由于术后诱发，病由瘀血阻于络脉，营血受阻， 水津外溢，聚而
16、为湿，肿胀乃作。苔腻而黄，脉滑数者湿热内郁，但 肢肿而冷，身觉恶寒者，阳气衰也。尤以气候变冷加重是其辨证的关 键，故用此方发散寒邪，温经散寒，表里之湿可去，知母、芍药清热 和营，和黄柏、防己以清热利湿，使寒湿去而气血行，湿热除而肿胀 消。寒湿热俱减加活血祛瘀药物疏通经脉，故能取得较好的疗效。临 床体会，脉搏的快慢是预卜其病进退的标准，脉搏快是阳热甚，慢则 易使气血凝滞，快者重用清热解毒之剂，若脉搏慢者可重用附子，桂 枝、麻黄。九、历节（类风湿性关节炎）唐祖宣医案:刘某，男，38岁，于1974年10月18日诊治。两 手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。多处求治，均确诊为类风 湿性关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住我 院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素 类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情
